安全责任协议书（最新9篇）

在社会发展不断提速的今天，协议使用的频率越来越高，协议的签订是双方或数方之间权利义务的最好规范。协议到底怎么写才合适呢？它山之石可以攻玉，以下内容是差异网为您带来的9篇《安全责任协议书》，希望能为您的思路提供一些参考。

安全责任协议书 篇一

大学生是具有完全民事行为能力的自然人，能够为自己的行为承担相应的责任。为了提高学生的安全意识，强化学生的纪律观念和法律意识，明确学生人身伤害事故发生时学校与学生双方的责任，保护学生、学校的合法权益，保证学校工作的顺利进行，由台州学院学生处（甲方）与学生（乙方）签订学生安全责任协议书。

一、 学校责任

学校应当加强学生安全教育和校园管理工作，采取切实有效措施，维护学校秩序和学生的人身安全。因为下列各种因素造成学生人身伤害的，学校应当承担相应责任。

（一）学校的校舍、场地、其他公共设施，以及学校提供给学生使用的学具、教育教学和生活设施、设备不符合国家规定的标准，或者有明显不安全因素的；

（二）学校的安全保卫、消防、设施设备管理等安全管理制度有明显疏漏，或者管理混乱，存在重大安全隐患，而未及时采取措施的；

（三）学校向学生提供的药品、食品、饮用水等不符合国家或者行业的有关标准、要求的；

（四）学校组织学生参加教育教学活动或者校外活动，未对学生进行相应的安全教育，并未在可预见的范围内采取必要的安全措施的；

（五）学校知道教师或者其他工作人员患有不适宜担任教育教学工作的疾病，但未采取必要措施的；

（六）学校违反有关规定，组织学生从事不宜学生参加的活动的；

（七）学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的`；

（八）学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的；

（九）学校教师或者其他工作任何体罚或者变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的；

（十）学校有未依法履行职责的其他情形的。

二、 学生责任

学生应当自觉遵守学校的规章制度和纪律，提高安全意识，不断增强自我防范能力。如果出现下列因素造成学生人身伤害的，学生自己承担相应责任。

（一）学生违反学校禁止性规定的；

（二）学生有特异体质或者特殊疾病，未向学校汇报的；

（三）学生违反实验操作规则的；

（四）学生私用电器的；

（五）学生自杀、自伤的；

（六）未经学校有关部门同意，学生个人或学生社团组织外出活动的；

（七）学生在上学、放学、离校、返校途中发生的；

（八）学生自行外出或者擅自离校发生的；

（九）寒暑假期间学生在校外或者学生自行滞留学校及自行到校发生的；

（十）学生参加对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动的。

三、 其他责任

（一）地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成学生人身伤害的，而学校已经履行了相应职责，行为并无不当的，学校不承担责任；

（二）学生在校期间，因他人行为不慎引起人身伤害的，由致害人承担相应责任；

（三）他人故意侵害学生的，由侵害人承担责任；

（四）学生因行为不慎造成他人人身伤害或者故意侵害他人的，由学生承担相应责任。

四、 附 则

（一）本协议适应于全日制本、专科学生；

（二）本协议自签订之日起开始生效；

（三）本协议如与有关法律、法规相违背，以国家法律、法规为准；

（四）本协议一式两份，学校及学生本人各一份；

（五）本协议解释权在学生处。

甲方： （盖章） 乙方：学生（签名）

安全责任协议书 篇二

甲方：_________________________________-

乙方：_________________________________

为了搞好清库的安全管理工作，防止安全事故的发生，确保人身安全，经甲乙双方充分协商，在依据国家相关法律法规和公司相关规定的基础上，本着自愿平等的原则签订此协议。

一、甲方的责任：

1、 甲方在乙方进入作业现场前，对乙方人员进行安全告知，为乙方提供《安全操作规程》，对乙方人员进行安全培训，告知乙方人员安全方面的奖惩制度。

2、 甲方在乙方进行清库时，有权对乙方进行监督、检查、指导，对于检查当中发现的问题，甲方将依据公司相关的奖惩制度进行处罚和奖励。

3、 作业过程中出现人员伤害情况，甲方有义务协助乙方做好事故的处理工作，防止事故的扩大化，协助相关部门做好事故的调查取证工作，但期间发生的一切费用由乙方承担。

二、乙方的职责“

1、 本次施工过程中，乙方必须设立专职安全员，负责作业人员的安全防护告知，安全操作规程培训。

2、 乙方在作业过程中，应遵守公司的各项规章制度，对于作业时发现的安全隐患，及时采取措施，予以消除。

3、 乙方在作业过程中，出现的安全事故，将由乙方承担全部责任，若对公司造成损失，乙方赔偿损失。

4、 乙方在作业过程中，禁止酗酒，疲劳作业，违规作业，甲方将不定时进行抽查，在抽查过程中若发现违规行为，甲方将依据公司相关规定对乙方进行处罚。

5、 根据“一岗双责”的规定：乙方的项目负责人，也是安全负责人，负责施工人员的日常安全管理工作，并对乙方作业人员的安全负责。

6、 在作业开始前，乙方项目负责人应对作业人员进行安全防护措施教育，并有文字存根以备检查，不得安排未经教育的员工进入现场。

7、 不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

8、 乙方所使用的工具应对其安全防护措施负责并承担安全责任。不得随意进入非该施工作业项目区域外的场所及触摸、启动机械、电器、控制阀等设备，否则因由此而引起的事故，乙方负全部责任。

三、甲乙双方应严格遵守本协议条款，履行各自职责，搞好文明作业。

四、本协议自签订之日起生效至项目结束，一式两份，甲乙双方各执一份。

五、未尽事宜，甲乙双方本着友好协商的原则解决。

甲方： 乙方：

责任人： 责任人：

签订日期： 签订日期：

安全责任协议书 篇三

甲方(出租方)：________________ 乙方(承租方)：________________

根据《中华人民共和国合同法》 《中华人民共和国安全生产法》及相关法律法规的规定，为确保租赁房屋的安全使用与管理，经双方商定，就乙方承租甲方的____________房屋订立本安全责任协议书。

一、本协议为________________房屋租租赁合同的附件，与房屋租赁合同具有同等的法律效力。

二、根据房屋租赁合同，甲方应向乙方提供符合房屋使用条件的房屋，乙方在使用房屋时必须严格遵守以下内容，保障使用安全，否则甲方有权解除合同并追究乙方的违约责任：

1.租赁房屋不得擅自改变使用用途，一经发现视租赁合同终止，由乙方承担违约责任。

2.租赁房屋只能承租人自己使用，不能转租，转借转让他人。一经发现将立即视租赁合同终止，甲方不承担毁约责任。

3.严禁私自改变房屋结构和设备，简单装修的需经甲方同意，未经同意私自装修的一经查出将追究法律责任。

4.不准在公用部位堆放杂物、垃圾，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。

5.租赁房屋内严禁使用电炉、热得快、没有自动断电保护装置的电水壶、电水杯、伪劣接线板电器等，严禁私拉乱接电线，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。乙方的家用电器在使用中一旦出现问题，发生事故，由乙方负完全责任。

6.房屋离人时必须拔掉电源插头，关掉电源开关，保证安全用电，乙方违反规定发生事故的，由乙方完全负责。

7.凡经营性房屋和厂房的必须按照有关消防规定配备消防用品，一经发现违反规定的将追究法律责任。

四、本协议自签订之日起生效，一式两份，甲乙双方各持一份。

甲方：____________ 乙方：____________

于____年____月____日签订

安全责任协议书 篇四

施工安全责任协议书

甲方：____________ 乙方：____________

为了加强项目施工安全管理，坚持安全第一、预防为主的方针，确实做到安全生产，人人有责，特签定本协议书。

一、工程概况：

1、工程名称：____________

2、工程范围：____________

3、工程地点：________________

二、乙方全体施工人员必须遵守国家规定的安全生产六大纪律，遵守甲方的安全管理制度和《工地文明施工规定》，熟知、掌握本工种的安全规程和操作规范。

三、乙方要建立安全施工领导小组，设立专职安全员与甲方保持联系，并对其职工进行安全教育，现场对施工安全进行检查(特别是施工前教育检查)，且和职工个人要签定安全责任书，不签者由此产生的一切后果均由乙方承担。

四、为保证施工安全管理及安全责任，乙方必须明确现场管理人员。

五、乙方必须确保所有进场施工的人员，年满十八周岁且身体健康。老、弱、病、残、孕、家属、小孩及童工不得进入现场，否则，产生一切后果均乙方自负，甲方不承担任何责任。

六、乙方必须确保所有职工按规定正确使用防护措施，不得滥用或不用；保证进入施工现场带好安全帽，严禁工人穿拖鞋、硬底易滑鞋、易透鞋及赤膊上班；特殊工种操作人员持证上岗，严禁使用无证、不懂机电、设备操作技术的人员。若有违反，全部责任均由乙方承担。

七、乙方非现场施工人员禁止进入施工规划区域内，否则造成的一切后果由乙方个人自负。

八、乙方在施工期内要要求个人要增强安全意识，做好自身安全保护，出现大小事故均由乙方负责，甲方概不负责。(注：本条适用于由乙方自身各种原因引起的安全事故)

九、在施工期间，由于乙方管理不严而对第三方造成伤害的，由乙方承担全部责任。

十、在施工期间，乙方人员与其他承包队发生打架行为，各承包队责任自负，并且甲方将按《工地文明施工规定》进行处罚。

十一、乙方施工人员外出发生走失或任何不安全事件，责任由乙方自负，甲方概不负责。

十二、本责任书一式两份，甲乙双方各一份做为工程承包合同附件。

十三、若有新增内容条款，作为本合同的附件，与本合同具有同等法律效力。

十四、本合同自双方签字之日起生效，承包施工结束后自行失效。

甲方(签字盖章)：________ 乙方(签字盖章)：________

联系电话：________________ 联系电话：________________

____年____月____日 ____年____月____日

安全责任协议书 篇五

为维护道路交通安全秩序，预防和减少交通事故，保障员工人身安全，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及集团公司的有关要求，亘元房地产开发有限公司(以下简称公司)与员工签订交通安全责任协议。具体内容如下：

一、机动车驾驶员及其驾驶的机动车辆均严格按照公安交通管理部门的相关规定进行行驶和审查及检验，办理有关保险。全体员工应认真学习《中华人民共和国道路交通安全法》等有关道路交通安全管理规定。认真遵守道路交通安全法规，自觉维护道路交通安全秩序，文明行车。

二、机动车驾驶员驾驶机动车应遵循行人优先原则，主动避让行人，严格按道路标志、标线进行行驶。机动车驾驶员严禁酒后驾车、违章行驶、乱停乱放。

三、机动车驾驶员应积极参加政府交通管理部门和公司交通安全管理部门组织的交通安全宣传教育活动，随时更新自身的道路交通安全法规知识和安全驾驶知识与技能。

四、行车时做到文明礼貌，按照路线行驶，不抢道，不强超抢会，不超速行驶，不开冒险车；注意劳逸结合，保证驾车时精力充沛，不疲劳驾驶，不超载超员，不将车交给无照人驾驶，绝不酒后驾车；停放车辆地点安全可靠；不驾驶车、安全技术状况差或来源不清的机动车，不驾驶无牌、手续不全车辆上路行驶。

五、公务车辆的专职驾驶人员，不允许将本人所驾驶车辆交他人驾驶；不搭载与公务公干无关人员，不允许易燃、易爆物品上车；不私自出车。

六、驾驶私家车、摩托车、骑自行车、步行上下班应按合理的时间、合理的路线往返。驾驶私家车的，不搭载同事上下班。

七、机动车驾驶员应认真做好车辆的日常保养工作，行车前应对车辆进行认真检查，车辆各部件须符合安全行车要求，严禁开故障车上路行驶。上路行驶的车辆应保持车容整洁、车况良好，并配备灭火器材。

八、对于酒后驾驶车辆、违章超过12分和发生交通责任事故者，除了接受公安交通安全管理部门的处罚外，还要按照公司交通管理规定进行处理。

九、本协议一式二份，公司、员工各执一份。此协议自____年____月____日起生效。

________________有限公司(盖章)

委托代理人：________ 本人签字：________

____年____月____日

安全责任协议书 篇六

甲方：**工作室

乙方：

为明确甲乙双方的安全责任，保护甲乙双方的合法权益，保证活动的顺利开展，依据有关法律法规，甲乙双方达成如下安全责任协议：

一、甲方责任

1、保障活动期间的饮食安全和饮食卫生，保证向乙方提供的食物和饮水符合卫生标准。

2、保障活动期间的医疗救护工作，对突发伤病及时采取治疗措施或提供治疗条件。

3、保障活动期间的组织实施安全，活动器材、用品等符合安全要求，明确提醒队员注意安全。

违反以上规定造成后果者，甲方承担相应责任。

二、乙方责任

1、在甲方指定地点和区域活动，不掉队，认真听取各项操作指导，并按规定进行。无论何时、何地、何事，严禁单独行动，如果离开指定范围，自愿承担责任。儿童至少有一成人同行，离队时候请示营长同意。归队时立即销假。

2、活动中不得有任何危及他人或自身安全的行为。不在危险的地方攀爬和拍照留影，不私自玩水、玩火等。

3、不得隐瞒自己的病史及自身的生理变化。如身体有任何不适或其它特殊情况，须及时向工作人员报告。

违反以上规定造成后果者，乙方承担相应责任。

三、其它责任

甲方为乙方购买了意外伤害险和意外医疗险，符合保险理赔标准的，由保险公司按照规定予以赔偿，甲方不另承担责任。非甲方组织不当、或乙方自发、或不可抗力导致的乙方生病、受伤以及经济损失等情况，甲方不承担责任。

四、本协议有效期同乙方所参加的活动时间，从乙方报到时生效，活动结束时自动失效。提前到达或延后离开期间，责任由乙方自负。

五、本协议随报名通知一起发布，乙方报名即视为自动认可，报到时正式签署。乙方未满18周岁，应由监护人或临时监护人代签。本协议一式两份，双方签名盖章后有效，各执一份。

甲方签章： 乙方签名：

年 月 日 年 月 日

安全责任协议书 篇七

甲方：

乙方：         驾驶证号：

一、甲方责任和义务：

1、甲方负责乙方的招聘、考评、审核、录用及解聘。

2、甲方负责乙方日常工作的行为规范、思想品德、爱岗敬业、安全行车的管理教育。

3、甲方负责车辆的检查、维修、保养、保证车辆技术性能良好，提供车辆的司乘险。

4、甲方根据下列情况，有权终止协议，解聘乙方：

（1）乙方在工作中，主责发生交通事故，造成重大损失的；

（2）一年中多次违反公司规章制度，情况属实、且屡教不改的；

（3）消极怠工、欺骗领导，不服从管理和工作安排的；

（4）态度不好、服务不好，有损公司声誉，造成恶劣影响的；

二、乙方责任和义务：

1、乙方服从甲方的管理教育，爱岗敬业、严于律己，维护公司的声誉珍惜自己的劳动就业机会；

2、乙方应爱护车辆设备，执行操作规范，节约油料、器材，遵守交通法规和本公司的各项规章制度，做到对车辆三勤四检，始终保持车容整洁，车况良好，做到礼貌待客、举止文明。

3、乙方在使用车辆中，因责任心不强、违反操作规程、造成车辆机件事故，扣相应的工资和奖金。

4、乙方因酒后，严重违章驾驶车辆或肇事逃逸，或不经部门领导同意私自将车交给他人驾驶，所造成的责任事故将承担损失的全部费用。

5、乙方出了交通事故，没有及时向部门领导汇报、隐瞒事实，所造成的后果将由乙方负责。

三、甲乙双方经过协商，达成如下协议：

1、乙方承诺，将严格遵守公司各项用车制度，不得公车私用；

2、乙方承诺对于车辆使用中产生的费用将根据公司财务制度为实报销，乙方若虚假报销系严重违反公司规定，公司有权查实后立即解除与乙方之间的劳动合同关系，并不承担任何赔偿、补偿责任。

3、乙方承诺在车辆使用过程中，遵守交通法规和本公司的各项规章制度，并严格遵守相关法律法规和规定，否则因此产生的损失一概由乙方自行承担。

4、由于乙方违反相关法律规定，并给甲方造成巨大经济损失，甲方有权解除与乙方的劳动合同关系，并不承担任何赔偿、补偿责任。

5、乙方若不在工作时间或范围内私自开车，产生的一切责任及损失由乙方全部承担，公司有权核实后立即解除与乙方之间的劳动合同关系，并不承担任何赔偿、补偿责任。

6、双方就本协议有任何争议的，将提交甲方所在地人民法院进行审理。

7、本协议自双方盖章签字之日起生效。

四、其他事项：

1、甲乙双方终止协议的同时，乙方需要保证所驶车辆无未处理的重大交通违章。

2、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

3、本协议未尽事宜，双方应协商解决。

甲方：（盖章）      乙方： （签字）

年 月 日          年 月 日

安全责任协议书 篇八

下达责任方： （以下简称甲方）

安全管理第一责任人： 先生

承担责任方： （以下简称乙方）

安全管理直接责任人： 先生

安全管理是在生产经营，行政事业管理活动以及公共场所中涉及的人身安全和财产安全的管理。安全管理工作应贯彻"安全第一，预防为主"的方针，严格执行"谁主管，谁负责"的原则，全面落实安全管理责任制，确保人身安全和财产安全。根据国家有关安全管理的政策，法律法规和《广东省消防安全管理规定》，甲乙双方特订本责任书。

一，甲方的权利

（一），依照国家和省，市政府有关安全生产的政策，法规条例以及甲方有关规定，对乙方的安全管理行为进行监督，检查；对乙方的安全工作方面的违规，违法行为，予以纠正并视情况做出处理；

（二），指导乙方做好安全工作，协助乙方解决安全管理工作的有关困难和问题。

二，乙方的责任

按照国家和省，市政府有关安全管理的政策，法规，条例以及甲方的有关规定，对本部门的安全工作承担直接管理：

（一），对管理范围内的消防安全，环境卫生安全负责；

（二），建立相应的安全管理小组和指定兼职管理人员，负责本部门的日常安全管理；

（三），依照国家安全技术标准和有关法律规定：安全用电，安全防火应建立完善的管理制度，严格执行电气设备安全的操作规程；

（四），切实抓好本部门的宣传教育工作，严格落实新员工上岗前的安全培训；

（五），积极组织本部门参与酒店的消防演习和各项安全教育活动；

（六），管好本部门范围内的消防安全设施（器材），并保持其清洁和使用性能完好有效；安全出口标志明显，消防通道畅通；

（七），结合本部门的安全特点，制定重点部位和建立巡查制度，经常安全检查发现隐患及时整改，把安全措施落到实处；

（八），本部门管理区域不得存放易燃易爆等化学危险物品；

（九），按规定要求本部门员工配戴好安全防护用品，预防各类职业病和职业中毒事故的发生；

（十），本部门一旦发现伤亡，火灾，爆炸，机械及用电设备等事故，应立即组织抢救，并按规定及时报告酒店第一责任人和安全职能管理部门，同时保护好事故现场，协助事故调查；

（十一），接受酒店领导和安全职能管理人员的监督管理，对本部门的安全负全部责任；

（十二）， 除上述条款规定应由乙方承担直接管理责任的事项外，还包括根据《广东省消防安全管理规定》应由乙方承担相应责任的事项。

三，乙方的安全生产责任指标

（一），重大人身伤亡事故为零；

（二），重大火灾，爆炸事故为零；

（三），重大机械设备事故为零；

（四），职业中毒事故为零。

四，奖励和处罚

（一），乙方每年完成安全责任指标，甲方将视情况给乙方安全管理直接责任人进行表扬奖励；

（二），乙方完成安全责任指标与否，作为乙方年度考核和评先，评优和晋升依据之一；

（三），乙方如发生重大安全事故，上级或甲方按规定给予乙方处罚外，甲方对乙方安全管理直接责任提出警告和通报批评，并视事故情节给予相应的经济处罚；

（四），如果乙方安全管理直接责任人任期内发生重大，特大安全责任事故，甲方有权撤消其行政职务，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

五，附则

（一），本责任书一式二份，签订双方各执一份；

（二），责任人因任何情况发生变更，都应与新责任人重新签订责任书。

甲方代表签名： 乙方代表签名：

（盖章） （盖章）

年 月 日 年 月 日

安全责任协议书 篇九

甲方：××××营销策划工作室

乙方：

各位学员及家长：

为了您或您的孩子能够度过一个安全并富有收获的暑假，××××特与您签订此协议书，本协议中甲方××××营销策划工作室，乙方参加世博夏令营的学员。甲乙双方就参加本协议所指世博快乐成长夏令营事宜，达成如下协议：

一、××××营销策划工作室义务

第一条 保证学生的安全，并为每一位学员办理意外伤害保险，保额5万。

第二条 负责学生在夏令营期间的全程监护，保证对学生的有效管理。

第三条 选派专业教练带队，全程寓教于乐，带领学员度过一段快乐的假期。

第四条 所交费用涵盖了夏令营来回交通费、服装、吃、住、保险、各项夏令营活动等规定项目费用，在此范围内绝不额外收取其他费用（学员入营时需带一些个人生活用品，具体清单请参照《营员手册》；学员在营地内消费本营规定之外的项目时需根据现场情况实际操作）。

第五条 如学生身体不适，夏令营配有专职医师检查诊治，病情稍重者会及时通知家长，并安排去医院就诊，医疗费由本公司先行垫付，符合保险条款的由保险公司负责理赔，其余的自理部分在夏令营结束时与家长统一结算，交通费由本公司承担。

第六条 为了让家长更好地跟踪了解孩子在夏令营的情况，我们会定时以夏令营日志的形式在兴义之窗网站公布孩子在夏令营的学习及生活的总体表现。

二、学员及家长义务

第一条 遵守夏令营的相关纪律，所有提供的相关证件资料真实有效。

第二条 乙方自愿参加甲方组织的夏令营，并同意甲方对乙方于夏令营期间学习和生活的全部安排（包括学习、住宿、餐饮、保险等项目的全部安排）。

第三条 签定本协议的同时，乙方向甲方交付“快乐成长”夏令营费用“5天营”￥780元整，本协议生效后，如因乙方改变计划，决定不参加夏令营，所交学费不退还。特殊情况，如因病不能参加者，乙方将退回除已经发生费用外的所交费用，乙方在开营前三天可

更改参加完全相同内容和费用的夏令营的期数。

第四条 乙方应在开营当天按时到达甲方指定地点报到，否则乙方须自行前往营地，如乙方在开营之后两天之内未能到达营地，则视为乙方违约，甲方有权解除本协议并不退还乙方缴纳的费用。

第五条 乙方如有下列情况之一者，甲方有权终止本协议，责任由乙方自行承担，甲方不予退还乙方向甲方缴纳的夏令营全部费用，同时，乙方应就甲方或其他第三方因此遭受的损失承担赔偿责任，乙方监护人承诺对乙方违反国家法律法规、地方法规或夏令营规定而引发的一切法律责任承担法律后果：

1、 乙方行为违反夏令营营员守则的有关内容，不服从夏令营管理严重影响夏令营活动的；

2、 乙方向甲方隐瞒其不适于参加夏令营的身体状况，如哮喘、心脏病、肝肾病严重者和精神状况等疾病

3、 夏令营开始后，乙方不听甲方安排，未经甲方批准擅自离营。

备注：

一、在夏令营开始时间之前，若由于不可抗力因素，如自然灾害、政府行为等导致夏令营推迟或取消，甲方不承担违约责任。如夏令营开营时间推迟超过10日或取消，则乙方有权单方面解除本协议，甲方应退还乙方相关费用，不作其他额外赔偿。

二、本协议如有争议，甲乙双方应首先协商解决。协商不成的，任何一方有权要求向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

三、本协议一经签字即生效，请学员与家长仔细阅读相关内容。学生如自愿参加本夏令营并愿意遵守有关规定，请在报名表上签名。

第七条 本协议一式两份，报名时即签定协议，签字后一份交还甲方，另一份由乙方保存。

甲方签字（盖章）：××××营销策划工作室 乙方签字（盖章）:

联系电话： 联系电话：

年 月 日 年 月 日

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