医院机构校验申请书 医疗机构校验申请文件最新7篇

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医疗机构校验申请书 篇一

xx县物价局：

xxx诊所是经xx县卫生局许可、由xxx个人承办的一所个体医疗机构（诊所），为。为了诊所的合法经营、管理和发展，本诊所特向贵局提出办理个体医疗机构收费许可证申请。同时承诺：本诊所一定合法经营，严格执行国家物价政策及xx县个体医疗机构收费标准，履行各项责任和义务。

此致

敬礼！

xxx诊所

xxxx年xx月xx日

医疗机构校验申请书 篇二

医疗机构校验申请书范本

申请单位 (章)

法定代表人

(主要负责人) (章)

登 记 号

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、为医疗机构向校验机关申请(医疗机构校验)专用。

2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件(卫生单位名称代码及数据库管理办法)(暂行) 和补充规定的有关规定填写。

3、附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。

4、附表14-2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。

5、附表14-2服务对象；填写要求同4。

6、附表14-2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。

7、附表14-3在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。

8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的只填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科(专业组)的，不能填报该一级科目，只填报二级学科(专业组)。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表 14-4-l职工总数；按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表14-4-l人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准)，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。

13、附表14-4-l第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表14-4-l第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表14-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表14-4-l具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

1、附表14-4-2管理人员；医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计人“管理人员”的各项中，财会人员除外。

2、附表14-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

3、附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员c

4、附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

5、附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院。未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

6、附表14-6平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。

7、附表14-6实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人人院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。

8、附表14-6实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。

9、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

10、附表14-6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

11、附表14-6床位周转次数计算公式：

出院人数

平均开放病床数

12、附表14-6床位使用率计算公式：

实际占用总床日数

实际开放总床日数

13、附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：

上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。

14、附表14-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

15、附表14-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：

平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日

16、附表14-7

(1)医疗机构评审合格证明指评审合格证书。

(2)各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计师事务所出具。

(3)暂缓校验期满申请再次校验的，须提交暂缓校验通知书。

(4)无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。

(5)必要时提交“注册书”及最后一次“变更书’复印件。

医 疗 机 构 简 况

医疗机构诊疗科目申报表 请在□前划“√”

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□01. 预防保健科

□05.06 其他

□02. 全科医疗科

□06. 妇女保健科

□03. 内科 □06.01 青春期保健专业

□03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业

□03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业

□03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业

□03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业

□03.05 血液内科专业 □06.06 其他

□03.06 肾病学专业

□03.07 内分泌专业 □07. 儿科

□03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业

□03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业

□03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业

□03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业

□07.05 小儿心脏病专业

□04. 外科 □07.06 小儿肾病专业

□04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业

□04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业

□04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业

□04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业

□04.05 胸外科专业 □07.11 小儿免疫专业

□04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他

□04.07 烧伤科专业

□04.08 整形外科专业 □08. 小儿外科

□04.09 其他 □08.01 小儿普通外科专业

□08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业

□05. 妇产科 □08.04 小儿胸心外科专业

□05.01 妇科专业 □08.05 小儿神经外科专业

□05.02 产科专业 □08.99 其他

□05.03 计划生育专业

□05.04 优生学专业 □09. 儿童保健

□05.05 生殖健康与不孕症专业 □09.01 儿童生长发育专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□09.02 儿童营养专业 □15.05 社区防治专业

□09.03 儿童心理卫生专业 □15.06 临床心理专业

□09.04 儿童五官保健专业 □15.07 司法精神专业

□09.05 儿童康复专业 □15.08 其他

□09.06 其他

□16. 传染科

□10. 眼科 □16.01 肠道传染病专业

□16.02 呼吸道传染病专业

□11. 耳鼻咽喉科 □16.03 肝炎专业

□11.01 耳科专业 □16.04 虫媒传染病专业

□11.02 鼻科专业 □16.05 动物源性传染病专业

□11.03 咽喉科专业 □16.06 蠕虫病专业

□11.04 其他 □16.07 其他

□12. 口腔科 □17. 结核病科

□12.01 口腔内科专业

□12.02 口腔颌面外科专业 □18. 地方病科

□12.03 正畸专业

□12.04 口腔修复专业 □19. 肿瘤科

□12.05 口腔预防保健专业

□12.06 其他 □20. 急诊医学科

□13. 皮肤科 □21. 康复医学科

□13.01 皮肤病专业 □22. 运动医学科

□13.02 性传播疾病专业

□13.03 其他 □23. 职业病科

□23.01 职业中毒专业

□14. 医疗美容科 □23.02 尘肺专业

□23.03 放射病专业

□15. 精神科 □23.04 物理因素损伤专业

□15.01 精神病专业 □23.05 职业健康监护专业

□15.02 精神卫生专业 □23.06 其他

□15.03 药物依赖专业

□15.04 精神康复专业

代码 诊疗科目 床位数代码 代码 诊疗科目 床位数

□24. 临终关怀科 □50.01 内科专业

□50.02 外科专业

□25. 特种医学与军事医学科 □50.03 妇产科专业

□50.04 儿科专业

□26. 麻醉科 □50.05 皮肤科专业

□50.06 眼科专业

□30. 医学检验科 □50.07 耳鼻咽喉科专业

□30.01 临床体液，血液专业 □50.08 口腔科专业

□30.02 临床微生物学专业 □50.09 肿瘤科专业

□30.03 临床生化检验专业 □50.10 骨伤科专业

□30.04 临床免疫、血清学专业 □50.11 肛肠科专业

□30.05 其他 □50.12 老年病科专业

□50.13 针灸科专业

□31. 病理科 □50.14 推拿科专业

□50.15 康复医学专业

□32. 医学影像科 □50.16 急诊科专业

□32.01 X线诊断科专业 □50.17 预防保健科专业

□32.02 CT诊断专业 □50.18 其他

□32.03 磁共振成像诊断专业

□32.04 核医学专业 □51. 民族医学科

□32.05 超声诊断专业 □51.01 维吾尔医学

□32.06 心电诊断专业 □51.02 藏医学

□32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □51.03 蒙医学

□32.08 神经肌肉电图专业 □51.04 彝医学

□32.09 介入放射学专业 □51.05 傣医学

□32.10 放射治疗专业 □51.06 其他

□32.11 其他

□52. 中西医结合科

□50. 中医科

人 员 情 况

人 员 情 况

仪器设备情况

上一年度业务工作概况

提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见

校 验 结 论 登 记 事 项

核 准 校 验 事

医疗机构校检归档、公告情况

医疗机构校验申请书 篇三

阿克苏市卫生局：

随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用。因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！

此致

敬礼！

申请人：xxx

二○xx年四月十六日

医疗机构校验申请书 篇四

一、医疗机构校验申请书怎么写

医疗机构校验申请书(范文)

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

(主要负责人)

登记号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的'表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构校验申请书 篇五

一、医疗机构校验申请书怎么写

申请单位 XX医院 盖章

法定代表人 王XX 盖章

(主要负责人)

登记号：XXXXXXX

(医疗机构代码)

申请日期：

二、医疗机构校验申请书中的表格要怎么填写

(1)该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，其中涉及到的内容必须与相关部门颁发证件内容一致；

(2)“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。

(3)机构类型为：医院、卫生院、村卫生室、药店、其它。

(4)“大型医疗设备清单”县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数，乡镇卫生院填写20xx元以上设备件数，其他医疗机构填写500元以上设备件数。

(5)医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、特殊诊疗活动如：母婴保健、放射治疗等执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型设备使用登记(许可)证及复印件；

4、医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件；

5、上年度医疗机构基本情况书面材料一份及电子文档(包含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况、人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等情况);

6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

7、药品经营品种、收费项目及价格清单(医院提供电子文档);

8、内部管理各项主要规章制度；

9、房契或租房协议及复印件(公立医院除外)。

医疗机构校验申请书 篇六

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxx

xx年xx月xx日

医疗机构校验年度工作总结 篇七

为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：

一、领导重视，分工明确：

我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由xxx任组长、各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。

二、自查基本情况：

（一）机构自查情况：单位全称为“xxxxx医院”， 性质为非营利性医疗机构，位于xxx公园路南街xxx号；法人代表：xxx；主要负责人：xxx。具有阆中市卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》，执业许可证号：65751132814388732427042，有效期限至12月13日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。医院现有床位45张，诊疗科目有骨科、外科、内科、中医科、妇儿科、检验科、影像科；业务用房面积1472平方米。

（二）人员自查情况：我院现有主治医师6名，住院医师13

名，临床执业助理医师2名；主管药剂师3名，药剂师1名；检验师2名，放射影像师2名；主管护师3名，执业护师6名；招聘医学院校毕业生6名。我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。

（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。

（四）院内交叉感染管理情况：成立了院医院感染管理领导小组，由xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等组成，领导小组人员均取得上岗证。医院定期对有关人员进行医院感染培训学习，建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度，有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录，定期对重点科室和部位开展消毒效果监测，配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范。

（五）固体医疗废物处理情况：对所有医疗废物进行了分类收集，按规定对污物暂存时间有警示标识，污物容器进行了密闭、防刺，污物暂存处做到了“五防”，医疗废物运输转送有专人负责并有签字记录。

（六）一次性使用医疗用品处理情况：所有一次性使用医疗用

品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集，进行无害化消毒、焚化处理，并有详细的医疗废物交接记录，无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训，并具有专用防护设施设备。

（七）疫情管理报告情况：我院建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，疫情报告每月开展一次自查处理，无漏报或迟报情况发生。

（八）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院严格按照麻zui药品管理办法，对麻zui药品进行“五专”管理。

三、存在不足：

一是由于xx医疗机构经费不足，有些医疗设备得不到

及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。

四、改进措施：

我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的'准入资格，医护人员合法执业。

对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。从事放射、消毒供应、妇科、高压氧等岗位人员有岗位培训合格证。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

xxxxxxxxx医院

20xx年12月26日

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