保外就医申请书（优秀10篇）

在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书起到的作用越来越大，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。什么样的申请书才是合理的呢？下面是差异网整理的10篇《保外就医申请书》，希望能对您的写作有一定的参考作用。

保外就医申请书 篇一

尊敬的XX**：

您好！

我叫XX，女，1981年10月4日生，身份证号为：429001198110041284，家住XX组，系襄南****第九监区第一分区所关犯人XX（男、XX年农历3月生，现年61岁）之次女。由于我父亲身体每况愈下，且受其监护的儿子即本人哥哥XX因精神**症反复发作而难以**，故恳请**协调督促该**实行保外就医为谢。

我父亲9岁时，我爷爷就去世，父亲小时候备受别人欺负，家里又穷，度过了艰苦困苦的童年。与我母亲XX（1948年2月19日生）婚后先后生育我哥哥XX、姐姐XX和本人XX。由于我哥哥婚后不久便得了精神**症，经常好打人、骂人、摔砸东西。20xx年我嫂子与我哥正式离婚，当时我侄女才7岁（现10岁），判归我哥抚养（实由我父母抚养），家庭财产全部判归我嫂而带走。由于我哥哥经常犯病发作，我父亲自然成了我哥哥的监护人，但却经常遭到我哥哥的打骂与逼着要钱和**东西。另一方面我父亲还要抚养自己的孙女。我母亲也因患有中风、糖尿病、脑梗塞与白内障等多种疾病而每天不能断药（现右眼已失明），我嫂子在离婚时又将家里值钱的东西全部带走，家里维持生计的重担全撂在我父亲身上。为了挣钱养家糊口，父亲无奈之下贩卖香烟，

20xx年8月18日，因倒卖卷烟罪而被判入狱，刑期五年。事实上，我父亲作案的案值并没有超过100万元，而是被****故意放大到过百万，从而加重了刑罚。尽管如此，我父亲还是认罪服法，接受执法机关的关押与管理。

尊敬XX**，我并非是为我父亲伸冤的，而是他的病情在不断恶化，**医疗条件有限，希望能够保外就医。去年正月间，正在**中服刑的`我父亲被诊断患有胸积水，现已治疗一年多了，可不仅病情未得到**，反而恶化了。今年3月6日我们去探视时得知已恶化到胸膜粘连脊椎，只听他说浑身腰疼，无法入睡，靠吃药丸、抽水、输液已解决不了病情。只见我父亲人也瘦多了，勾腰驼背，走路还得用手支撑。我们咨询过医生，医生建议住院治疗，称若不及时就医，将导致肺衰竭、肺癌直至呼吸困难而**。

尊敬的**，我父亲当时**是在我哥成了精神病人、我嫂离婚且带走了全部家产、我母亲常年因多种疾病而吃药、额外抚养我侄女并负担学费等承受多种精神压力与经济压力情况下的被迫无奈之举，且**案值被放大而被无辜重判的。在**服刑期间不幸患上疾病，经治疗不仅无好转且不断恶化，若不及时得到更好的治疗，随时都有生命危险。在**我父亲是犯人，在家里却是顶梁柱。作为女儿，我父亲一生受过穷，遭过罪，晚年又被啷当入狱，现已服刑2年零7个月。我们恳求保外就医，只要我父亲病情稍微稳定与

好转，我们会及时将父亲送入**。我们希望到时刑满**时父亲能够从**里走出来，而不是被抬出来，让我们作子女的后悔一辈子。若父亲发生了意外，我哥哥也将无人照料了。因此我们就这点要求了，恳求**审批同意为谢！

申请人：XX（跪求）

保外就医申请书 篇二

XXX*局：

我是XXX的XX，XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗（或哺乳等），，根据XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX。

申请人（具保人）：xxxx

另外你要在填一份保外就医取保书

**保外就医取保书

我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。**_______________因患病，经*机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受**。如发现他有违法**行为，我要及时予以制止，并立即向当地*机关报告。

此致

_________________看守所

具保人________________（签名或盖章）

被保人________________（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日

保外就医申请书 篇三

1、罪犯如需保外就医、应由监区讨论通过、报狱政科审查、初审同意后，进行病残鉴定。

2、罪犯的疾病鉴定由xxx派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立3人以上鉴定小组、负责出具鉴定文件、并附诊断、辅助诊断等证明文件、在鉴定文件上签名盖章。

3、呈报保外就医之前、xxx应征求罪犯家属所在地公安机关意见、公安机关应当及时回复。对罪犯的保外就医必须有担保人。

4、xxx接到罪犯被批准保外决定后(xxx审查后报省局批准)应及时通知担保人、担保人应向xxx交纳2000至5000元保证金后办理出监手续。

如果申请也应由个人申请，不能是家属申请。

保外就医申请书 篇四

泸州市看守所：

涉嫌敲诈勒索罪的**嫌疑人李剑，此前，在泸州市*局龙马潭区分局已办理取保候审，在20xx年1月15日，李剑无辜遭他人伤害，造成身体严重伤残。根据《*******刑事诉讼法》第二百一十四条之规定：“对于被判处****或者拘役的**，有下列情形之一的，可以暂予监外执行：（一）有严重疾病需要保外就医的”，特向贵所提出保外就医申请，望批准！ 此 致

四川五月花律师事务所

律师：刘先赋

20xx年11月1日

保外就医申请书 篇五

*局看守所：

我叫xxxx、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。xxx年10月14日市中级人民**分院以贩卖**罪、判处我****10年。

20xx年2月25日看守所将我投送到**，**因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日经xxxxxxxx中级**司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活不能完全自理。20xx年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请xxxxxxxxxx中级**分院对张永奇监外执行，xxxxxxxxx市中级人民**分院于20xx年5月30日作出暂予监外执行决定书对我监外执行。

20xx年2月27日看守所依据xccccccccccc省林区中级人民**下发的收监执行决定书将我收监。20xx年x月xx日ccc看守所将我留所服刑。20xx年12月9日经cvvvvv司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。劳动能力丧失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于长时间的关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。

此致

保外就医申请人：xxx

xx年xx月xx日

保外就医申请书 篇六

申请人：XXX，男，汉族，19XX年XX月XX日生，湖南XX人，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX，户籍地湖南省XXXXXXXXXXX。因XXXXX罪现取保候审在家。

保证人：XXX，男，汉族，19XX年XX月XX日生，湖南XX人，身份证号码XXXXXXXXXXXXX，户籍地湖南省XXXXXXXXXXXX，系申请人之X。

申请事项：请求XXX人民**准予申请人XXX保外就医。

事实理由：申请人XXX因XXXX罪于20xx年XX月XX日到XXX*局XX派出所投案自首，因申请人患有：1、XXXX；2、XXXXX；3、XXXX；4、XXXX。被XXX*局决定**居住。后申请人一直在XXXXXXX住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到**后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人于2XXX年XX月XX日办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到XX医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的规定特提出保外就医申请，恳请上级**批准申请人XXX保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

保外就医申请书 篇七

申请人：李xx，男，汉族，现年71岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。

申请人：杨xx，女，汉族，现年69岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。

被申请人：李xx，男，汉族，现年37岁，云南陆良县人，住大莫古镇爱位村委会二组，农民。因犯故意伤害罪被投入云南省第四xxx第十一监区服刑。

申请事项：

请求xx管理局暨云南省第四xxx给以批准对被申请人李xx予以保外就医。

事实与理由：

一、李xx犯罪基本状况：

20xx年农历9月初九日，李xx与妻子冯xx帮其岳父岳母家收包谷，两人为欠债生活小事发生争议，夫妻二人在抢镰刀的过程中，李xx在吓唬其妻冯xx不要任性的过程中，因镰刀划伤冯xx，导致抢救无效死亡，案发后李xx便投案自首，此案经被曲靖市中级人民法院审理，判处李xx有期徒刑四年，投入到云南省第四xxx第十一监区服刑。

二、家庭基本状况：

李xx与妻子冯xx工生育两个孩子，长子李云飞，现年13岁，上初中一年级，次子李xx，现年6岁，上小学一年级，

父亲李xx，男，汉族，现年71岁，母亲杨xx，女，汉族，现年69岁，两老都患高血压，骨质增生，胆结石等疾病，天天需要治疗。

李xx被投入xxx后，两个孩子由年老的爷爷奶奶抚养，由于年老多病，自身难保，又要负担两个孙子，生活更加困难。

三、李xx生病状况：

李xx未犯罪前与妻子冯xx借钱盖了三间房子，尚欠借款63000元。其本人在盖房过程中，因劳累过度，伤了眼睛，出现眼球萎缩，由于盖房欠款，无钱医治，一向拖着，导致视力越来越差。

20xx年农历9月初九日，李xx与妻子冯xx帮其岳父岳母家收包谷，两人为盖房欠债生活小事发生争议，家庭的生活压力，导致夫妻吵架，两口子抢镰刀发生了命案，导致家破人亡。李xx因犯故意伤害罪被投入云南省第四xxx第十一监区服刑后，经医疗其视力没有提升，反而日益恶化，导致生活不能自理，为了防止其失明，只有到条件较好的医疗机构去医。

综上所述，鉴于李xx家庭状况和本人病情，特向xx管理局暨云南省第四xxx申请，望根据法律的规定，给予批准对被申请人予以保外就医为谢。

申请人（具保人）：xxxx

日期：_______

保外就医申请书 篇八

公安局看守所：

我叫xxxx、原籍陕西省潼关县太要村，是陕西省潼关县太要村农民。xxx年10月14日市中级人民法院分院以贩卖xxx罪、判处我有期徒刑10年。

20xx年2月25日看守所将我投送到xxx，xxx因我右上肢及下肢烧伤后瘢痕畸形、功能受限而拒收。年5月9日经xxxxxxxx中级法院司法鉴定中心进行鉴定证实我身体大面积烧伤、生活不能完全自理。20xx年5月26日看守所以我生活不能完全自理，不宜在看守所羁押为由，报请xxxxxxxxxx中级法院分院对张永奇监外执行，xxxxxxxxx市中级人民法院分院于20xx年5月30日作出暂予监外执行决定书对我监外执行。

20xx年2月27日看守所依据xccccccccccc省林区中级人民法院下发的收监执行决定书将我收监。20xx年x月xx日ccc看守所将我留所服刑。20xx年12月9日经cvvvvv司法鉴定中心再次鉴定为右上肢肘腕关节屈曲僵硬固定，功能完全丧失，伤残等级为五级伤残。劳动能力丧失50%以上，生活不能完全自理。目前、由于长时间的`关押，我身体健康情况越来越差、痔疮发作比较利害，被烧伤的皮肤经常瘙痒、有时一挠趟血化脓，为此特向看守所申请保外就医。

保外就医申请人：xxx

xx年xx月xx日

保外就医申请书 篇九

为切实发挥人民调解在化解矛盾纠纷中的独特优势和职能作用，做好公安行政调解与人民调解的衔接配合，实现治安案件处理的法律效果和社会效果的统一，促进和谐建设，根据市公安局、市司法局《关于治安案件委托人民调解的若干意见》(以下简称《若干意见》)的规定，结合本区工作实际，特制定如下实施意见。

一、适用范围

（一）本意见所称治安案件委托人民调解，是指公安派出所对于情节较轻的、因民间纠纷引起的打架斗殴或者损毁他人财物等违反治安管理行为，根据当事人申请委托人民调解委员会进行调解。

（二）本意见所称民间纠纷是指发生在公民与公民之间、公民与法人和其他社会组织之间涉及人身权利、财产权利的各种纠纷。如因婚姻、赡养、扶养、抚育、继承、债务、房屋宅基地、邻里、损害赔偿等引起的纠纷。

（三）委托人民调解的治安案件应当符合以下条件：

1、发生在社区或家庭内部成员之间；

2、事实清楚、责任明确，赔偿证据充分；

3、双方当事人均自愿接受人民调解。

（四）有下列情形之一的，不应当委托人民调解：

1、雇凶伤人、涉黑涉恶、寻衅滋事、聚众斗殴及其他恶性案件；

2、行为人系惯犯，或系被判处管制、剥夺政治权利、宣告缓刑、裁定假释、暂于监外执行（含保外就医）的社区服刑人员；

3、多次伤害他人身体或致多人轻微伤的；

4、携带凶器伤害他人的；

5、其他不能委托人民调解的。

二、基本原则

（一）治安案件委托人民调解应遵循自愿原则。对于符合委托人民调解条件的治安案件，双方当事人提出人民调解申请的，公安派出所可以委托人民调解委员会进行调解。

（二）人民调解委员会应当坚持公开、公平、公正原则，依法、合理、合情地对受托的治安案件进行调解，但案件涉及个人隐私、未成年人以及当事人要求不公开调解的，人民调解委员会应当不公开调解。

三、管辖

（一）委托人民调解的治安案件，由案件发生地街道（镇）人民调解委员会进行调解。

（二）委托人民调解的治安案件案情疑难复杂，街道人民调解委员会独立承担有困难的，办案机关可以商请区联合人民调解委员会（以下简称区联调委）协助开展人民调解工作。

（三）对于管辖权有异议的案件，办案机关可以商请区联调委推荐并征得当事人同意，由区联调委指派有关人民调解委员会调解。

四、程序与期限

（一）公安派出所受理因民间纠纷引发的治安案件后，在查清事实的基础上，依据本意见规定审查并决定是否委托人民调解。

（二）对符合委托人民调解条件的案件，由公安派出所告知双方当事人有权申请人民调解，双方当事人愿意接受人民调解的，应当在被告知权利后24小时内向公安派出所提交《人民调解申请书》。

（三）公安派出所在收到申请后应当及时将案件委托所在地街道（镇）人民调解委员会予以调解。

（四）公安派出所应当向受委托的人民调解委员会移送以下材料：

1、公安派出所《案件委托人民调解联系函》；

2、《人民调解申请书》；

3、报案人、被害人询问笔录复印件；

4、加害人询问笔录复印件；

5、证人询问笔录复印件；

6、验伤单、司法鉴定意见书等证据材料复印件。

（五）调解和履行调解协议的期限合计不得超过30个工作日，人民调解委员会应当在规定的期限内完成调解工作，并在结案后3个工作日内将案件调处情况反馈公安派出所。

（六）经调解达成调解协议并履行的，人民调解委员会应当将《人民调解协议书（副本）》和《人民调解协议履行情况记录》等材料移送公安派出所，公安派出所对违反治安管理行为人不予处罚。

（七）未达成调解协议或者达成调解协议后不履行的，公安派出所对违反治安管理行为人给予处罚，并告知当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

（八）自当事人向公安派出所提交《人民调解申请书》至人民调解委员会将案件调处情况反馈公安派出所期间，不计入公安派出所办理治安案件的期限。

五、工作要求

（一）区公安机关和区司法局应当加强协调和配合，支持和指导街道（镇）人民调解委员会开展治安案件委托人民调解工作，适时召开联席会议，对治安案件委托人民调解工作中的有关问题进行协调沟通。

（二）公安派出所应当选派一名专管民警担任所在地街道（镇）人民调解委员会特邀调解员，选派民警协助街道（镇）人民调解委员会专职调解员对治安案件进行调解。

（三）街道（镇）人民调解委员会应当加强调解工作室的规范化建设，提高人民调解员专职化、职业化程度，确保调解工作质量，经过委托调解程序的治安案件，要做到手续齐全、材料完整、归档及时。

六、其他

（一）本意见涉及的各种文书，采用由市司法局会同市公安局制定的统一格式。

（二）本意见自下发之日起施行。

保外就医申请书 篇十

申请人：___，男，汉族，19__年__月__日生，湖南__人，身份证号码_______________，户籍地湖南省___________。因_____罪现取保候审在家。

保证人：___，男，汉族，19__年__月__日生，湖南__人，身份证号码_____________，户籍地湖南省____________，系申请人之_。

申请事项：请求___人民**准予申请人___保外就医。

事实理由：申请人___因____罪于20__年__月__日到___*局__派出所投案自首，因申请人患有：1、____；2、_____；3、____；4、____。被___*局决定**居住。后申请人一直在_______住院治疗。因申请人家境贫困，申请人在医院治疗一段时间病情得到**后，向医院提出暂时出院的申请，医院主治医师极力反对出院，因无钱治疗，申请人于2___年__月__日办理出院手续，回家药物治疗。现因病情又继续恶化，急需到__医院住院治疗，如不及时有效治疗将危及生命，为了保住生命，故依据我国相关法律的规定特提出保外就医申请，恳请上级**批准申请人___保外就医，保外就医期间，我保证遵守国家的法律法规，遵纪守法，待病情稳定后，及时返回，以便接受义务改造。

此致

敬礼！

申请人：___

20__年__月__日

以上内容就是差异网为您提供的10篇《保外就医申请书》，能够帮助到您，是差异网最开心的事情。