医院创建无烟医院工作实施方案（通用10篇）

为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，应制定规范的医院奖惩制度。下面是差异网为大伙儿带来的10篇《医院创建无烟医院工作实施方案》，我们不妨阅读一下，看看是否能有一点抛砖引玉的作用。

医院安全生产自查报告 篇一

为给患者提供安全、有序的就医环境，增强医院安全保障能力，我院采取有力措施深化安全生产工作，如强化责任意识、普及安全生产知识、增强全院职工的安全意识、定期开展专项检查等，及时消除了安全隐患。现就我院安全生产工作汇报如下：

一、强化安全生产责任

我院领导高度重视安全工作，进一步落实“一岗双责”制，将安全生产工作纳入医院管理的重要内容，已形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，各岗位专业一起抓，齐抓共管模式。

一是进一步完善工作机制。为加强管理，我院完善了《医院安全生产管理制度》、《医院安全生产检查制度》、《医院安全生产奖惩制度》、《消防安全预案》、《非医疗安全隐患防范措施》、《突发事件应急预案》、《特种仪器、设备管理、使用制度》、《安全生产岗位职责》等一系列规章制度，并根据岗位特点及存在的安全隐患，出台了《安全管理制度和岗位安全责任制度》；院长亲自部署工作，按照医院责任分工，责成分管领导组织相关科室，召开安全生产专题会议，落实具体工作，并成立安全检查组，定期开展安全生产专项检查。

二是加强宣传教育。为加强安全生产教育，提高全院职工的责任意识，医院开展“安全月”活动，召集相关科室人员从消防安全、设备安全、医疗安全等方面进行集中学习，特别是特种作业人员进行宣传教育和培训，提高职工安全生产的意识和能力。为加强舆论引导，营造氛围，制作了安全教育展示板，向广大医务人员发放安全手册，利用院内宣传平台传播安全常识，做到时时教育、时时警戒。

三是落实责任分工。为了进一步落实安全生产责任制，层层落实责任，院长与各科室负责人分别签定了安全生产目标责任书，从而使职责明确，责任到人，收到了良好的效果。

四是加强总值班及安保人员的管控力度。为提高值班人员安全防范意识及责任意识，我院进一步完善了总值班制度，保持总值班电话24小时畅通，对总值班人员及安保人员进行了专门培训，提升总值班人员对应急状况的应对和处理能力。

二、积极开展专项检查

结合医院实际情况，在责任科室定期自检自查的基础上，院长先后带领分管医疗工作和安全生产工作的副院长，以及责任科室，开展医疗安全、消防安全、电梯安全、设备设施安全等专项检查6次，对存在的安全隐患及时消除。

一是加强医疗质量管理，确保医疗安全。医疗质量的医院各项工作的重中之重，医院为加强质控管理，由医务科、护理部定期深入临床进行检查，包括病历、核心制度落实、抗菌药物使用、院感等方面，整改存在的问题，努力避免医疗质量缺陷和医疗安全隐患的发生。院长还定期深入临床开展业务查房，现查房已基本覆盖全院，进一步落实医疗管理制度与操作规程规范，严查质量环节，提高了临床医务人员对核心制度的重视度，进一步规范了医务人员的诊疗行为。同时，在院长还对临床科室的治疗室、抢救室、库房的药品器械、一次性耗材、办公用品、库存物品等进行了全面排查，共发现问题13处，由责任科室及时反馈，并加强整改。

二是开展大排查活动，确保消防安全。为加强使用、存储的易燃易爆化学物品及各类电气设备等科室的管理，医院开展了“消防安全大排查大整治活动”，制定了专题活动方案，并组织重点部门、重点岗位人员召开会议部署要求；截止目前，我院对门诊内科综合楼，急诊外科楼火灾报警、灭火系统等消防设备的配备和完好度进行检查，安装消防卷帘，更换消防指挥台、报警器、灭火器等防火设施，组织消防演练1次；在院长组织相关科室开展的专项检查中，发现外科楼2-5层北侧防火门采用石膏封堵，未达到防火耐火极限标准，防火分隔作用小，内科楼透析室两处防火门开启方向与疏散标志相反，同时还查出个别安全应急照明、疏散指示标识损坏等隐患问题，我院已责成责任整改完毕，但现已符合标准。

三是加强重点岗位、重点部门管理，确保医疗器械、特种设备的安全。组织器械科、总务科等重要科室对各自辖区内的重要部位设施进行了安全管理检查。特种设备、设施的操作人员均持证上岗，并按国家《特种设备安全管理法》的有关规定，办理资质证件及审验合格证明书；器械科重点对高压氧舱等大型设备进行检查，使其安全标准达到国家要求。在检查过程还对通风通道的开放，制氧机房工具铁柜摆放等问题进行整改，达到了安全标准要求；同时以植入人体高风险医疗器械及对生命支持的相关设备作为重点对象，加强准入、验收及日常管理。建立了重大与关键设备事故应急预案，成立抢修小组，定期开展应急抢修演练，强化事故应急抢修技能；总务科针对供热设备、供电设备、压力容器、压力管道等设专人看管，并定期维护保养，严明安全生产责任，坚持“三下”检查，严格查处“三违”，消除安全隐患。

四是提高安全责任意识，确保电梯、基础设施及建筑安全。为提高电梯安全使用意识，组织导诊员、电梯员、维修员等开展电梯安全培训，进一步强化责任意识和安全意识；制作电梯安全使用警示板，张贴在电梯和扶梯明显位置；对全院电梯、扶梯进行维护、保养，确保安全运行。加强对全院电路、电线、变电所的检查，发现存在线圈过热、温度过高等隐患，并根据问题进行整改；由于急诊楼、外科楼楼体建设时间较长，是医院重点维护对象，对墙体、屋顶等加强维修以保证楼体安全，同时对存在安全隐患部位张贴明显标识，派专人管理。

此外，我院还对就医秩序、治安秩序、车辆使用等加强安全管理，对财务科、药剂科、机房等重点科室加强防盗防泄密管理，对医疗、医技使用的各类放射性、生物性、化学性有毒有害物质的安全保管和使用进行检查和整改。

三、建立长效机制

在院领导的高度重视下，我院坚持边检查边整改、以检查促整改的方式，取得了显著成效，做到了“三到位”，即组织领导到位、检查到位、整改到位。通过安全生产检查，能够及时发现并整改我院存在的问题，消除安全隐患，将不安全因素消灭在萌芽期。

安全生产工作任重而道远，在今后的工作中，我院将巩固“三到位”成果，建立自检自查长效机制，继续加大宣传，全面落实安全生产法规力度，增强全院职工的安全意识，抓好重点部位、重点环节的安全工作，为患者营造安全的诊疗环境。

医院创建无烟医院工作实施方案 篇二

一、创建的背景资料：

月日是“世界无烟日”，自世纪年代以来，全球范围内已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素。为引起国际社会对烟草危害人类健康的重视，世界卫生组织于年月建议将每年的月日定为“世界无烟日”，并于年开始执行。自年起，“世界无烟日”改为每年的月日。

吸烟有害健康早已成为不争的事实。有关医学研究表明，吸烟可导致心脑血管疾病、癌症、慢性阻塞性肺病等多种疾病，已成为继高血压之后的第二号全球杀手。世界卫生组织也发出警告，在吸烟者当中，大约有一半人最终将死于吸烟所导致的疾病，每年还有成千上万不吸烟者也会因为被动吸烟而使健康受到损害。据统计，目前全球有亿烟民，每年有万人死于与吸烟有关的疾病。

二、创建工作宗旨

积极响应上级的创建无烟医院活动号召，根据国家卫生部门颁布的“无烟医院标准”，加强我院精神文明建设，教育全体医务人员和广大患者及其家属养成良好的不吸烟习惯，保护身体，热爱生命，促使职工身心健康发展，促进患者早日康复，创造一个无毒、无污染、无精神侵蚀的文明洁净、健康向上的工作环境及就医场所。

三、创建工作原则

1、坚持以宣传教育为先导的原则，树立正确的舆论导向；

2、坚持弘扬高尚的医疗文化和精神追求，争取宣传教育的主动性；

3、坚持用科学原理说服教育的原则，把控烟行为建立在医患双方内心需要的基础上；

4、坚持把控烟教育与业务培训结合起来，不断强化医护人员的控烟能力；

5、以开展无烟主题活动为契机，提高广大群众的控烟能力；

6、开展符合医院实际、引导医务人员健康生活、形式喜闻乐见、患者广泛参与、深受医患双方喜爱和支持的无烟医院创建活动。

四、创建工作计划

为了争创无烟医院，现制定以下争创计划：

1、领导重视，制度健全。医院成立控烟领导小组，建立健全禁烟网络组织，由院长具体组织计划及实施。建立严格的禁烟规章制度，确保控烟禁烟工作全方位深入开展。控烟禁烟领导小组由以下人员组成：

组长：

副组长：

成员：

2、禁烟区域。

医院内所有室内场所，包括候诊区、治疗区、病房、手术室、检查室、实验室、医护办公室、值班室、会议室、行政后勤各科室；有天花板的大厅、走廊、楼梯等公共场所。

3、院长带头，人人参与控烟活动。

院长及医院领导带头不吸烟，医院各科室齐抓共管控烟工作，在健康教育科设立了专门的戒烟医生和戒烟咨询电话，搞好戒烟服务，并在各科室特别是候诊大厅和病区走廊，指定了控烟监督员和巡视员，加强控烟禁烟监管。本着“人性化管理，循序渐进”的控烟禁烟工作原则，在适宜的地方设立了吸烟区，同时在非吸烟区设立了醒目的禁烟标志，提醒教育就诊患者和工作人员不要吸烟。全体职工和广大患者及家属共同参与控烟活动，人人争做控烟主人。

4、积极开展控烟教育。

通过橱窗和职工大会向全院工作人员进行禁烟宣传；每年为医务人员及社会吸烟人员安排吸烟危害性与戒烟方法的介绍讲座，新职工上岗安排禁烟教育培训；医务人员在诊疗活动中，主动向病人及家属口头宣传吸烟的危害性，积极劝阻在禁烟区域内的吸烟行为，保证禁烟区域内无人吸烟、无烟头。

五、奖惩措施

禁烟区实行包干负责，各科室负责范围内发生吸烟现象，科室负监管失职之责。医院全体职工应带头禁烟，不得在禁烟区内吸烟，违反者罚款50元/次。

6月10日

医院安全生产自查报告 篇三

我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度，重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话，对投诉问题进行及时处理，保证公开、公平、公正。加强与派出所联系，在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷，要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险，有效规避风险。

一、自查情况

（一）我院领导高度重视。做好宣传动员工作，明确各科人员工作目标和任务，实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度，遵守法律法规，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核，持续改进医疗质量，确保医疗安全。强化内部安全管理，严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。

（二）自查和得分情况

1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务，各项工作制度齐全，评价考核机制健全，定期开展专项检查和考核，实行责任追究制度。

2、认真执行医疗护理法律法规和常规，依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核，医务人员严格遵守各项规定，规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度，无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。

3、加强管理，改善医疗质量。我院坚持公益性质，健全了医疗质量控制体系，严格落实质量管理计划，分析存在的问题和制定整改措施，持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程，严格执行医疗核心制度，认真履行岗位职责，廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度，公布投诉电话，制定医院投诉管理制度，及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案，积极应对处理医疗纠纷，无群体性的事件发生。同时，对每一起医疗纠纷都查找原因，按相关规定，严格落实责任追究。

4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度，大力实行院务公开，及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训，积极开展各项主题活动。维护患者的知情权，手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。

二、存在的问题

1、建立医疗安全信息平台。

2、探索医疗责任制度。二级以上医院必须参加全省医责险统保或制度出一年内加入全省医责险统保计划。

3、医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接，大力推进三调解一保险机制建设。

4、强化院前急救服务，完善院前急救医疗服务体系。

5、建立健全的医疗纠纷第三方调节机制和医疗责任保险制度。

6、在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内，医院是否建立与实施双向转诊制度与服务流程，推进分级诊疗，畅通双向转诊渠道，加强医联体建设，深化医师多点职业。

7、与急救中心建立联动协调制度不健全

8、急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善

9、投诉管理未纳入医院管理质量安全管理体系

10、开设简易门诊及与之配套的取药窗口

11、医院未开展志愿者在医院活动

三、改进措施

1、进一步加强制度建设，建立健全系列管理制度和安全制度，如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等，并让人人知晓，督促落实到位。

2、加强医务人员三基学习考试，增强医务人员基本技能，强化医务人员基础知识，防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。

3、经常性地进行医德医风教育，强化医院管理规范、科学，保持医务人员衣着整洁，用语文明，上班在岗，认真负责履职。加强学习，经验交流，提高职工与病患者的沟通能力，加强与病人进行沟通，多做细致耐心的解释工作，消除不必要的医疗纠纷。

4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开，定责任人，定相关制度，保证能够更新内容，让病患者能够及时了解相关信息，避免因互不了解而发生纠纷。

医院安全生产自查报告 篇四

为进一步加强我院信息系统的安全管理，增强信息安全保密意识，提高信息安全水平，根据《关于&次；& times我院领导高度重视，成立了专门的管理机构，召开了相关部门负责人会议，深入学习并认真贯彻文件精神，充分认识到开展网络和信息安全自查的重要性和必要性，并对自查工作做了详细部署。主管院长负责安排和协调相关检查部门，并对检查项目进行监督。建立健全医院网络安全保密责任制和相关规章制度，严格执行网络信息安全保密规定，对医院各部门网络信息安全进行专项检查。现将自查情况报告如下:

一、医院网络建设的基本情况

我院信息管理系统实施于& times& times年&次；& times月乘& times& times& times& times科技股份有限公司升级医院信息管理系统（HIS系统）。升级后的前台维护由我们的技术人员负责，后台维护和外部事故处理由& times& times& times& times科技有限公司技术人员负责。

二、自检工作

1、机房安全检查。机房安全主要包括消防安全、用电安全、硬件安全、软件维护安全、门窗安全和防雷安全。医院信息系统服务器机房严格按照机房标准建设，工作人员坚持每天定点检查。系统服务器、多端口交换机、路由器都有UPS电源保护，可以保证设备在停电3小时的情况下正常运行，不会因为突然停电而损坏。

2、局域网安全检查。主要包括网络结构、密码管理、IP管理、存储介质管理等。HIS系统的操作人员，每个人都有自己的登录名和密码，并被赋予相应的操作权限，不得使用他人的操作账户，账户实行“谁使用，谁管理，谁负责”管理系统。医院内局域网有固定的IP地址，由医院统一分配管理。未经允许不能添加新IP，未分配的IP不能接入医院局域网。我们局域网内所有电脑的USB接口都是完全封闭的，有效避免了外部介质（如u盘、移动硬盘）造成的中毒或泄露。

3、数据库安全管理。我院采取以下数据安全措施:

（1）将要保护的部分与数据库中的其他部分分开。

（2）采用授权规则，如账号、密码、访问控制方式等。

（3）数据库账户密码由专人管理和维护。

（4）数据库用户必须每6个月更换一次密码。

（5）服务器采用虚拟化管理，当当前服务器出现问题时，及时切换到另一台服务器，保证客户端业务的正常运行。

三、应急响应

我院HIS系统服务器运行安全稳定，配有大型UPS电源，在大规模停电的情况下，可以保证服务器运行6小时左右。我院的HIS系统刚刚升级上线，服务器没有出现过度停机。但医院已经制定了应急预案，对收费操作人员和护士进行了培训。如果医院出现大规模长期停电，HIS系统无法正常运行，将临时启动人工收费、记账、配药，确保诊疗活动能够正常有序进行。当HIS系统恢复正常工作时，发票和费用将被补充。

四、存在问题

我院网络和信息安全工作做得认真细致，从未发生过重大安全事故。所有系统运行稳定，所有业务都能正常运行。但自查也发现不足，如医院信息技术人员不足，信息安全力量有限，信息安全培训不全面，信息安全意识不够，个别科室维护信息安全缺乏主动性和自觉性；应急演习发展不足；机房条件差；个别部门电脑设备配置低，服务周期长。

疯后应加强信息技术人员的培训，提高信息安全的技术水平，加强全院员工的信息安全教育，提高维护信息安全的主动性和自觉性，加大医院信息化建设的投入，加强计算机设备的配置，进一步提高工作效率和系统运行的安全性。

医院安全生产自查报告 篇五

关于开展春节前医疗质量安全专项检查的通知精神，我院对医疗质量安全，重点围绕“十八项医疗核心制度”的落实情况，进行了全面的自查自纠，现将自查情况总结如下：

1、院、科二级的医疗质量管理责任明确，科室各项规章制度、人员职责及工作流程落实到位。科主任作为科室第一责任人，能严把关科室医疗基础质量及手术质量、护理质量、病历书写质量、各种检查等环节质量，使得一系列医疗质量与安全等核心内容得到落实，加强医疗服务质量管理和医患沟通，严防医疗纠纷和医疗事故。形成了一套较为完善的医疗质量安全管理体系。

2、规范医疗行为，加强医务人员业务和医疗法规学习，真正做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实减轻群众负担。

3、医技科室制度落实到位，保障医疗质量及医疗安全。各项管理制度明确，有完善的放射诊断，机器设备专人负责，维护、保养、检查、登记记录在案；医技人员固定，相关人员持证上岗；各检验专业组严格遵照相关质控标准进行室内、室间质控。配备了必要的安全设备和个人防护用品，医疗废弃物、废水有专人严格按相关规定处理。以达到临床合理、规范的目的。

4、完善优质护理各项内容。优化门（急）诊服务流程，对患者提供健康教育和指导；保障患者安全；对护士进行合理分工，同时做好高危人群坠床与跌倒的评估，完善安全措施，减少坠床与跌倒事件的发生，发生不良事件及时进行上报；责任护士能够全面履行包括病情观察、基础护理、康复指导和健康教育等职责，在护理过程中，尽心尽职护理患者。

5、严格执行抗菌药物分级管理制度，积极推进临床合理用药。建立完善了《抗菌药物处方、医嘱专项点评制度》等一系列规章制度，从制度上确保抗菌药物整治工作落到实处。实现了医师抗菌药物处方权和药师调剂权管理，杜绝违规越级处方的出现。严格落实处方点评制度，加强了对重点科室和重点病种的用药合理性点评。

6、医疗废弃物管理规范有序。医院成立医疗废物管理委员会，建立健全了医疗废物管理制度医疗废物流失、泄露、扩散应急预案等一系列规章制度，并能够根据新的要求进行及时的更新、修订和完善；负责医废收集的人员经专业培训，能够熟练掌握医废管理相关要求，医疗废物收集专职人员防护设施齐全。医疗废物严格分类、定点放置，标识醒目。规范处置，污水污物排放符合要求。处置室和抢救室。备有足够数量的防护用品，手卫生及消毒设施齐全。

7、毒麻精药品实行五专管理：专人保管，专柜加锁，专用处方，专账、专册。药品库房配备保险柜存储毒麻药品，双人双锁管理，建立专帐，专人负责，帐物相符。由取得麻、精药品处方权资格的执业医师开具处方，按照《处方管理办法》要求进行开具。按照要求收回用后的毒麻药品注射剂空安瓿，并按规定进行记录。

8、仪器设备检查使用正常，均在安全使用年限范围，其电压、相位符合要求，均有接地装置。设备运行环境清洁、干燥，房间环境符合设备使用要求。操作人员经岗前培训后持证上岗。仪器设备有定期性能检测记录。

存在的问题：

1、某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

2、抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

3、住院病历书写中还存在一些问题：病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，过于形式化；病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在。

4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。

整改措施：

1、进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

3、进一步加强抗菌药物的使用管理。

4、进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

通过这次医疗安全大检查的全面落实，不仅使我们对全院安全隐患进行了及时的纠正和防范，同时也使我们充分认识到在医院管理的各个环节中应该重点关注和需要持续改进的问题。只有注重细节管理，强化细节标准，防漏补缺，严防死守，才能确保医疗质量，确保安全生产，推动我院医疗事业的不断发展。

医院安全生产自查报告 篇六

督促、指导以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动开展情况，20xx年2月21-18日，市卫生局组织了有关专家分成三组，采取听汇报、查资料、现场察看等方式，对全市二级综合医院开展“医疗质量万里行”活动工作情况进行了督导检查。现将督查工作情况汇报如下。

一、取得的主要成效

各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成效。

（一）领导重视，周密部署

各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组织学习2011年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制和责任追究制，确保了“医疗质量万里行”活动取得实效。新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。

（二）统筹安排，全面推进

各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。各地各单位做到了“六个结合”，即将“医疗质量万里行”与“抗菌药物临牀应用专项整治”活动、“三好一满意”活动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年活动相结合，统筹安排，全面推进。

（三）狠抓落实，保证质量

1、医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开展医疗

质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高了医务人员医疗质量、安全意识。

2、基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临牀诊疗行为；能够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量；能够开展医务人员临牀基本技能、临牀检验技能、医院感染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处罚明确，病历内涵质量较好，临牀基本技能大比武活动取得好成绩。

3、各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环节，突出重点和核心制度的完善和落实。

4、羣众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力开展抗菌药物专项整治活动、临牀路径管理、优质护理工程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，推进临牀合理检查、合理诊疗，减轻羣众看病就医负担。县人民医院临牀路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护理工程积极开展。

5、羣众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民羣众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进了医疗服务水平的提高。

二、存在的主要问题

本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动，全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全仍然存在安全隐患。

1、思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。

2、医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展的过程中，单纯地强调病源的增加、病牀的扩充、设备的投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见含糊不清；术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式；手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管理规范和手术分级目录进行授权和动态管理；“三基三严”培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不全。

3、抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指标；清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头孢应用率较高；分级目录和分级管理三线人员设置不合理；抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培养不规范；手术后24小时停药不达标，特别是骨科、心脏科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。

4、优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚，排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强；护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位；护理人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士能力不符，内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求；护士分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠；护士长忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成各层级独立管病人现象。

5、诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救设备陈旧，无观察牀，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟练，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不合理，缺少通风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理；“先诊疗后结算”有计划、无落实；预约挂号的比例不达标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对于手术病人无腕带标识；临牀路径入径率、变异率、完成率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类技术审覈不规范，目录不全，数目不清。

6、医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士编制，人员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临牀干预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管所致原发血源性感染的管理。少数医院血液透析病房未严格划分清洁区、相对污染区和污染区，存在功能区域混用现象，未设置透析治疗室。新生儿病区布局不合理，病牀设置密度过高，牀间距不符合规定；部分县级医院未开设ICU、新生儿病房，母婴同室与新生儿室合二为一现象突出。未严格感染隔离分区，新生儿病房没有感染隔离病房，保护隔离措施不到位。

7、医院管理及学科建设有待加强。部分医院管理制度不够规范、不够健全，缺少执行过程记录，无法对落实情况及效果进行监控；技术操作规程和各级人员岗位职责不够清晰、不够明确；对差错事故的总结分析及整改执行较差；部分制度仅限于文字层面，没有真正落实到实处；加牀现象严重，按照实际开放牀位计算，人员配置严重不足，医务人员长期超负荷工作，安全隐患较大；大幅扩张规模，但科室管理和医疗质量存在滞后现象。部分医院重视科室创收，弱化学科建设。少数医院急诊科、麻醉科存在设置牀位不够，专业人员配备不足，专业知识和技术掌握不熟练，不能较好地完成急救和重症抢救任务；大部分县级医院未开设ICU病房和麻醉恢复牀。

三、工作要求

1、提高认识，加强领导。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步增强开展“医疗质量万里行”和“抗菌药物临牀应用专项整治”等活动的积极性、主动性和创造性，克服厌战情绪，紧密结合实际，认真贯彻落实工作要求，出实招、求实效，推动活动不断深入。

2、重视宣传，引导舆论。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要继续与新闻媒体多沟通、多协商，大力宣传医院在加强医疗质量管理、保证医疗安全、提供优质医疗服务等方面取得的新进展、新经验，宣传报道先进人物、先进事蹟，树立先进典型，为医务工作者创造良好的医疗执业环境。

3、夯实基础，重在落实。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要针对检查中发现的普遍性问题，实行跟踪问效，督促整改，做到“六个落实”，即落实整改事项、落实整改措施、落实整改时限、落实整改效果、落实承办部门、落实责任人员，切实维护人民羣众的就医安全，逐步建立抓管理、促质量、保安全的长效监管机制，确保长抓不懈，抓出成效。

医院员工奖惩制度 篇七

为加强我院社会主义精神文明建设，提高职工的职业道德素质，形成良好的行业风气，依据《中华人民共和国执业医师法》、《XX市卫生行业工作人员医德医风奖惩办法》，结合我院实际情况，制定本办法。其目的是为了监督和督促职工不仅要认真学习邓小平理论、“三个代表”重要思想，还要坚持“一切以病人为中心”为人民健康服务的宗旨，牢固树立忠于职守、救死扶伤、文明行医、乐于奉献行业风尚，严谨求实，认真负责，爱岗敬业，钻研业务，精益求精，遵纪守法，廉洁奉公，依法行医，按职责要求完成各项工作任务，打造出真正纯洁而又完美的“白衣天使”形象。

奖 励 细 则

一、奖励的种类：

院内通报表扬、授予本年度医德医风先进个人、奖金奖励、实物奖励。

二、奖励的内容：

（一） 在发生自然灾害、传染病流行、重大伤亡事故以及其他严重威胁人民身体健康的紧急情况时，能服从命令，忠于职守，临危不惧，救死扶伤，做出贡献的，给予院内通报表扬，评为院内本年度医德医风先进个人，并发给一次性奖励金2000元。

（二） 坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受患者赞扬的，给予院内通报表扬，评为院内本年度医德医风先进个人，并于本年度结束时发给一次性奖励金500元。

（三） 开展社会评选活动中，被评为最满意工作人员的，给予院内通报表扬，并发给一次性奖励金300元。

（四） 在工作中，遇到服务对象无理刁难，致使身心受到伤害，为顾全大局，忍受委屈，并能及时采取应变措施使事端得到妥善处理的，给予院内通报表扬，并奖励英雄钢笔一支。

（五） 遇到重大事件时，挺身而出，机智勇敢，为单位挽回或避免重大损失的，给予院内通报表扬，视情况发给一次性奖励金500~1000元不等。

（六） 敢于同违纪违法行为作斗争，在维护正常工作秩序中事迹突出的，给予院内通报表扬，并发给一次性奖励金200元。

（七） 具有无私奉献精神，积极参与各种社会公益事业，在扶贫助残等各项医疗卫生活动中表现突出的，给予院内通报表扬，并奖励英雄钢笔一支。

（八） 在改善服务或管理方面为单位献计献策被采纳，为单位创造效益的，给予院内通报表扬，视情况发给一次性奖励金100~500元不等。

（九） 在工作中积极开展新技术、新项目，填补单位空白或为单位创造效益的，给予院内通报表扬，视情况发给一次性奖励金500~1000元不等。

惩 处 细 则

一、惩处的种类：

院内通报批评、系统通报批评、取消当年评优资格、经济处罚、暂停执业活动、吊销执业证书。

二、惩罚的内容：

（一） 无故脱岗，造成不良影响的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除当月奖金。

（二） 集体观念不强，以个人利益为重，与同事闹不团结，不能密切配合共同完成工作任务的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除当月奖金。

（三） 服务态度差，对服务对象有“生、冷、硬、顶、推”以及“吃、拿、卡、要”等现象的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除全年奖金，对情节较严重的给予系统通报批评。

（四） 不尊重患者就医权力引发医疗纠纷的，给予院内通报批评，取消当年评优资格。

（五） 利用工作之便，向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、保健食品、美容化妆品等谋取私利的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除全年奖金。

（六） 违反医疗规范，私自转诊服务对象或以介绍服务对象就诊为由，收取“好处费”、“介绍费”的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除全年奖金。

（七） 不遵守医疗原则，开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除全年奖金。

（八） 徇私舞弊，给他人出具假医疗证明或假查体报告的，给予停止执业活动吊销执业证书的处理，情节严重的移交司法机关处理。

（九） 利用工作之便，假借服务对象名义为自己或他人开药、作检查的，给予院内通报批评，取消当年评优资格，扣除全年奖金。

（十） 不按规定项目收费，擅自改变收费范围或收费标准，或非财务部门、非财务人员擅自直接向服务对象收费的，给予暂定执业行为的处理。

（十一）不服从工作调遣或临危退缩，造成不良后果的，给予停止执业活动吊销执业证书的处理。

（十二）按有关规定应该上报或请示的重大事项，未及使上报、知情不报或有意隐瞒的，给予停止执业活动吊销执业证书的处理。

（十三）索要、暗示、收受服务对象“红包”及贵重物品的，给予暂定执业行为的处理。

（十四）在基建、维修、引进设备、物资、药品、医用耗材采购的业务往来活动中，利用工作之便，收受或索要“回扣”的，给予停止执业活动吊销执业证书的处理。

医院创建无烟医院工作实施方案 篇八

5月31日是世界无烟日，今年的宣传主题“烟草业干扰”，口号是“生活远离烟草，生命拥抱春天”。我中心根据区疾控通知要求，结合我中心实际情况，特制定大托医院20xx年5.31世界无烟日宣传活动方案如下：

一、活动目的

本次活动的重点普及烟草危害知识，开展控烟干预，以唤起人民群众劝阻吸烟以及主动戒烟，进一步倡导人们摒弃不良习惯，建立健康文明的生活方式。

二、活动时间：05月31日

三、活动内容与方式

1、在医院大门口设置宣传咨询台、宣传横幅，向过往行人发放控烟宣传资料。

2、设置明显的禁止吸烟警示牌，在门诊、接诊室、病房走廊等处张贴悬挂禁烟标志，向全院工作人员进行禁烟宣传。

3、向住院病人宣传吸烟有害健康的医学知识，告诫病人及家属禁止在院内吸烟。

4、发动全体医务人员在工作、诊疗活动中，适时主动地向病人及家属宣传吸烟的危害性，积极劝阻在禁烟区域内的吸烟行为。

5、积极创建无烟医院。

四、活动要求

活动结束后，将工作的总结以书面形式报告上级主管部门。

医院创建无烟医院工作实施方案 篇九

为进一步贯彻落实国家卫生部等部门《关于20xx年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》，推动我院创建无烟医院活动深入开展，为确保创建无烟医院工作的顺利实施，特制订本方案。

一、指导思想

以世界卫生组织《烟草控制框架公约》和《防止接触烟草烟雾准则》以及卫生部《关于20xx年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（卫妇社发[20xx]48号）文件精神为指导，以“拒绝烟草从我做起引领健康人人有责”为主题，医疗卫生机构率先垂范，有效控制和降低吸烟危害，促使烟草使用和接触烟草烟雾持续下降，从而保护当代和后代免受烟草消费和接触烟草烟雾对健康、社会、环境和经济造成的破坏性影响。

二、工作目标

在全院范围内全面开展无烟医院创建活动，全院医护人员对二手烟危害的知晓率达100%，100％人员掌握劝阻他人戒烟的基本方法和技巧，对在院内吸烟的人主动劝阻。全院各科室建设成为无烟科室，全面完成无烟医院的建设，营造一个文明、卫生、舒适、优美、安全的就医环境。

三、范围

全院所有科室、全院干部职工、就诊患者、住院病人、物业人员及陪护人员。

四、组织机构

1、医院成立创建无烟医院工作领导小组，负责全院无烟医院工作方案的制定、执行和监督检查等。具体如下：

组长：

成员：

领导小组办公室下设院办，党办、总务科、门办、保卫科、医务科、护理部协助办公室开展工作，所有职能科室主任、临床医技科室主任和护士长为办公室成员。

各科室成立控烟领导小组，各科室主任和护士长任组长，科室人员为成员，负责本科室无烟创建工作的具体执行。职能部门负责人督导对应联点科室的控烟工作开展情况。

2、无烟医院管理责任分工：

门诊由门诊办公室牵头负责；

临床医技科室由医务科、护理部牵头负责；

临床医技科室主任和护士长为本科室的第一责任人；

后勤部门（包括物业）由总务科牵头负责；

保安由保卫科牵头负责。

行政楼由院办牵头负责。

3、成立九个督查组。按照安全生产隐患大排查责任分工，由院领导带领相关部门每月一次对控烟工作进行督查，并做好督查记录，牵头科室将督查情况每月反馈至院办。（督查分工见附件4，督查记录表见附件5）。

4、成立技术培训指导组。门办为责任科室，负责医院无烟知识的定期培训，确保劝烟知识和技能的全院普及。

5、成立宣传组。党办为责任科室，负责无烟医院工作的各项宣传活动的策划和执行。

6、成立巡查组。由院办牵头、党委办、总务科、门办和保卫科的负责人及科室成员组成，负责不定期对全院控烟工作进行巡查；各临床科室护士长为创建督导员，负责本科室宣传、培训、巡查及定期总结。

医院各临床医技科室每日指定一名工作人员为劝烟员，负责本科室责任区域的劝烟工作。各临床科室控烟责任区域包括病区两头区域及电梯、楼梯间（从本科室往下个科室的楼梯间）、厕所、开水间、库房，各医技科室控烟责任区域包括门前区域内所有过道。物业人员为环境巡查员。

六、保障措施

（一）统一认识，加强领导。各科室要充分认识控烟工作的重要性、艰巨性和紧迫性，进行科学规划，实行目标管理，切实抓紧抓好，形成长效工作机制。

（二）强化宣传，营造氛围。各科室要广泛动员，利用媒体宣传、社区宣教等多种形式，开展烟草危害健康知识舆论宣传和引导，营造良好的舆论氛围。

（三）加强人员培训。开展全员控烟知识与技能培训。提高职工控烟知识水平，鼓励和帮助职工戒烟。提高临床医务人员提供戒烟服务的技能，主动提供戒烟服务；积极开展健教人员和医务人员的技能培训。

（四）加强戒烟门诊建设，为戒烟者提供戒烟服务。

（五）开展巡查督导工作。建立监督管理机制，设立控烟监督员和巡查员队伍，完善并落实监督巡查工作制度。在加强创建工作督导检查的同时，邀请有关媒体、聘请社会监督员对各科室创建工作进行暗访督查。

医院安全生产自查报告 篇十

为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，按照《溧水区“加强医德医风建设 防范医患纠纷”专项检查月活动方案》（溧卫字[20xx]81号）要求，20xx年9月，我局组织医疗、护理、院感专家，采取查阅台账、抽查病历、现场查看等方式进行了检查。现将有关情况通报如下：

一、已开展的工作

区人民医院每月对病历进行科室互查、随机抽查、开展处方点评工作、进行抗菌素合理使用检查，制定专刊通报检查结果，并通过大查房等形式检查医疗措施落实情况，取得了一定效果。区中医院及时开展医患纠纷评判与分析工作，对预防医患纠纷发生起到积极作用。

二、存在问题

（一）病历质量及管理

1、在院运行病历管理不规范。多份在院病历出现排序混乱、检查报告单混夹的现象，甚至有入院一周的患者的检验单还没有及时粘贴。入院证用废纸打印。区中医院在院病历中有缺少体温单、医嘱单、医患沟通记录单的现象。

2、对病历书写规范的理解和执行不够到位。大部分病历住院记录中对有鉴别诊断意义的阴性症状体症描述欠缺或不够；首次病程记录对诊断依据的记录或描述不够规范，缺少鉴别诊断内容。对异常的辅助检查结果不重视，异常结果没有分析、处理记录；病程记录中夹带英文缩写如：kcl。

3、病历内涵质量有待提高。三级查房制度内涵质量不高，上级医师查房记录流于形式，缺乏对病人个体诊治方案等的针对性分析，缺乏指导意义；术前讨论流于形式，没有针对患者的手术指征、手术方式选择的理由及术中、术后可能发生的情况及对策进行讨论；医患沟通流于形式，对于病情的诊断、治疗及预后、转归的交代过于简单、格式化，没有个性化体现对异常的辅助结果、入院后新增的诊断、重要的检查治疗措施等普遍缺乏沟通，病情的沟通不透彻、不清晰明了。

4、拷贝现象普遍存在。如：上级医生查房内容与首次病程记录几乎雷同，有大篇幅拷贝现象；转出记录、转入记录中的病史记录、体格检查与首次病程记录雷同，有拷贝现象；

5、仍然存在重度缺陷病历。非患者本人签名的各类同意书缺少授权委托书或者受委托人员的身份证明。

（二）核心制度的落实

1、交接班记录不及时、不完整，甚至交接记录空白。

2、疑难危重病例及死亡病例讨论制度落实不到位。大部分病区今年1至9月份讨论记录本空白甚至缺失。

3、三级查房记录过于简单，缺乏分析，指导意义不大。对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，对病人管理存在缺陷，安全意识淡薄。

4、“危急值”报告制度未落实。病程记录中未记载分析，没有上级医师查房记录，没有治疗后的复查、处理记录，诊疗过程中体现不出“危急值”的临牀意义，对“危急值”不够重视。

（三）医院感染管理

医务人员手卫生依从性执行效果不理想，少部分人员还没有掌握标准洗手法。输液室地面及门口可见棉签、输液贴。

（四）医疗质量监督管理

未有效落实院、科两级质量管理工作。区中医院医疗质量管理委员会未按计划组织定期检查考覈，职能部门未定期下科室进行医疗质量检查。两家区级医院大部分临牀科室未开展相应的质控活动，对科室医疗质量未进行有效管理。医疗质量检查、考覈结果未与绩效考覈挂钩。

三、下一步工作建议

（一）提高认识，完善院、科两级质量管理体系。健全院、科两级质量管理组织，院长是医疗安全工作的第一责任人，临牀、医技等各科室科主任和护士长是科室质量管理第一责任人，要切实提高对医疗质量工作重要性的认识，强化内部监督管理，充分调动科室管理责任人的积极主动性，将责任分工落实到每一个人。落实院、科两级质量管理制度，做到层级管理，责、权明确，严格考覈，使医院逐步走向规范化、科学化管理的轨道。

（二）强化质量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓医务人员核心制度、“三基三严”及医患沟通等知识培训，做到人人熟悉医疗卫生法律规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通。严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度等医疗核心制度，完善病人安全管理、医疗技术准入、不良事件报告、分级护理等规章制度，并抓好贯彻落实。明确各项医疗管理工作目标，制定考覈细则，形成不定期检查和定期考覈的工作机制。

（三）重视医疗质量检查、考覈结果的应用，形成医疗、护理质量持续改进工作机制。制订医疗质量管理考覈和奖惩办法，将医疗质量检查考覈结果与科室、个人的效益考覈、职称聘用、年度考覈等挂钩，奖优罚劣。

各医院要针对检查中发现的薄弱环节和缺陷，举一反三，认真梳理，深究根源，制定切实可行的整改方案和措施，明确职责分工，落实目标任务，不断提高医疗质量和服务水平，更好地为羣众健康服务。

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