最新骨科门诊病历书写6篇
骨科门诊病历书写 篇一
门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。
住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（i级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；dr、500max线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；b超室b超检查5665项次。
全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。
进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。
（一）质量为本，树立质量第一观念；
坚持以病人为中心、以质量为核心？的原则，树立质量第一的主导思想，提高医疗服务质量。医院调整充实了‘医疗质量考评组’。质量考评组每月定期检查医疗护理质量。门、急症病历，病历质量逐步提高，规范率达到95%以上；每月抽查门诊处方，评价处方，发现问题，及时改正；加强业务培训，每季组织一次医生、护士、三基考试，医护人员的素质逐步提高； 加强了临床医生依法执业的意识、自我保护意识和医疗安全教育，建立了医患谈话制度，手术、住院和特殊诊疗全部与患者或者其亲属签订知情同意书、特殊诊疗知情同意书等医疗文书，规范了医务人员的执业行为。
护理质量得到了进一步的加强，并对护理文书的书写作了重点检查；注重护士礼仪知识培训和规范护士工作行为，并完成了新上岗护士的培训与考核。
（二）医德为重，建立新型医患关系；
加强员工的职业道德建设，树立全心全意为患者服务的宗旨。通过对门诊患者和住院病人的调查，他们对我院员工的服务态度、就医程序等都十分满意，患者满意度在95%以上；门诊收费项目明码标价，用电子显示屏滚动播出，自觉接受社会和患者的监督；门诊、住院部坚持？一日清单？制；多次收到患者的表扬来信。
（三）预防为主，加强疾病控制管理；
1、为加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，我院成立了医院感染管理委员会，多次组织全院职工学习《医院感染管理规范》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，进行了3次培训与测试。
对消毒、灭菌效果定期监测，灭菌合格率达100%，紫外线消毒、灭菌率达100%，未发生院内感染病例。
2、做好传染病的防治工作
调整充实了传染病管理领导小组，进行了3次传染病防治知识和疫情报告知识培训与测试。对发热病人进行了登记报告和预检分诊。应急医疗抢救小组进行了人员调整，随时做好应急突发事件的医疗救护准备。
1.全年发生较大医疗纠纷4起，赔偿各种费用达*万元，且对医院的声誉造成了一定的不良影响。
2.医保住院病人的管理方面存在一些问题，与患者之间的沟通解释不够；管理上存在抓细节不够；服务质量还要再提高；医疗设备还要再补充，医疗技术力量还要再调整等等。
骨科门诊病历书写 篇二
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。
第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历能够是复印件。
骨科门诊病历书写 篇三
颈椎病
主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 x天/月/年
查体：
颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验（spurling试验）阴性/阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常/亢进
hoffmann征阳性/阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消失
双下肢肌张力增高/正常
髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性
babinski征阳性/阴性
平面以下感觉减弱
骨科门诊病历书写 篇四
护生进入临床是理论和实践相结合，培养动手能力的极好机会。为了培养适用型人才，做好因材施教，从抓基础着手，分层次培养角度出发，通过制定教学目标、规范操作步骤、安排业务学习、举行护理查房等，使护生能熟练掌握基本技术的操作和基础理论的应用，并对护理工作的内涵、特点、要求有一个全新认识。根据护理部带教计划，结合本科具体情况制定带教计划如下：
教学目的：将理论知识和临床实践有机的结合在一起，使护生在临床实习期间做到学以致用，全面了解心血管和内分泌疾病治疗和护理的全过程，帮助她们规范操作步骤，树立良好的职业道德，完成角色转换，尽快适应临床工作。
教学目标：
一、掌握各项专科护理技术。如：生命体征的测量、血糖的测定，心电监护仪及微量泵的使用和保养、皮下注射、安全使用静脉穿刺针等。
二、掌握心血管及内分泌常见疾病(高血压、冠心病、糖尿病)的治疗和护理。
三、了解其他相关疾病(如心衰、心律失常，心脏瓣膜病、痛风等)的治疗和护理。
四、掌握专科特殊药物的使用和注意事项。
五、掌握心血管和内分泌疾病健康教育的一般知识。
六、熟悉科室工作特点及工作注意事项。
带教工作安排：每周要求科室讲课一次；第四周考核(包括理论和操作)，由带教组长安排；出科时书写实习报告。
骨科实习生带教计划
(一)目的
通过骨科的学习，掌握骨科护理基本操作技能，熟悉骨科系统常见病因、临床表现、评估诊断、处理原则及相应得术前术后护理，熟悉骨科石膏绷带术、牵引术、小夹板术配合和护理，了解各种常见医疗仪器的使用，掌握护理病历的书写，掌握骨科常见病种的健康宣教知识，骨科实习生带教计划。
(二)时间 8周
(三)要求目标
1. 掌握骨科护理的基本操作技术。
2. 了解骨科常见病的病因、临床表现、诊断处理以及实习相应的护理。
3. 了解各种常见医疗仪器的使用。
4. 熟悉各班工作职责。
5. 熟悉骨科各种石膏绷带术、牵引术、小夹板术的配合与护理。
6. 熟悉骨科常见病的康复护理。
7. 掌握病历书写，每月完成两份完整的护理病历。
8. 参加护士长或带教老师组织的小讲课，病例讨论及教学查房。
9. 参加病区组织的健康宣教教育活动。
10. 分别主持一次工休座谈会。
(四)内容
1. 在带教老师的带教下，每人主管3~4张床位，担任责任护士工作，24小时内完成新病人护理病历和护理计划，参加主管病人的医疗护理查房。
2. 轮流参加病区的各个班次，熟悉各班操作规程，在老师指导下能独立完成交接班工作(口头、书面、床头)。
3. 掌握骨科常见病的各种术前术后护理，熟悉骨科常见病的病因、临床表现、评估诊断、处理原则，包括人工关节置换、四肢骨折、急慢性骨髓炎，骨盆骨折、半月板损伤、关节脱位、脊柱骨折等疾病。
4. 参与并掌握骨科常见的基本护理操作，包括更换引流管、备皮、导尿、灌肠、抽血、输液、铺床、输血、口腔护理、吸痰护理、吸氧、微泵的正确使用、骨钉滴液等。
5. 参与病区组织的各种卫生宣教和健康教育活动，掌握骨科常见病的入院指导，术前、术后宣教，康复锻炼，疾病健康宣教，出院宣教等。
6. 参加带教组织的小讲课、病例讨论。
7. 参加书面考试及出科考试。
(五)每周安排
1. 第1周要求
(1) 熟悉环境、规章制度、各班职责。
(2) 掌握骨科病人的疾病特点及脊柱骨折伴截瘫病人的翻身、骨牵引病人的骨钉滴液。
(3) 掌握基础护理和生活护理 测生命体征、口腔护理、雾化吸入、铺床、卧床病人更换床单、更换引流袋。
小讲课：骨科常规护理。
2. 第2周要求
(1) 每人分管3~4张床，熟悉分管病人的病情。
(2) 做好所分管床位新病人的入院介绍，新病人的安置。
(3) 介绍护理病历书写的基本要求，体温单，医嘱单及护理病历填写的基本格式。
小讲课：牵引病人的护理。
3. 第3周要求
(1) 导护理操作 手术区备皮、配备血交叉、皮试、吸氧、肌注及静脉注射。
(2) 习运用沟通技巧，采集护理病历，进行病人的出入院护理。 小讲课：骨科手术前后的护理及常见并发症的护理。
4. 第4周要求
(1) 指导护理操作 导尿、灌肠、cpm 机功能锻炼等操作。
(2) 学习参与分管病人的手术前后护理，能说出所管病人“六知道”。针对病人出现的问题能运用所学知识进行解答或宣教。
小讲课：小夹板固定病人护理。
5. 第5、6周要求
参加重病室病人的管理，掌握对重病人的观察要点、治疗情况，针对病情采取有效的护理措施，并准确及时的做好护理记录。
护理查房：脊柱测凸病人的护理。
6. 第7、8周要求
(1) 查漏补缺，综合复习。
(2) 见习骨折病人的石膏绷带固定。
小讲课：石膏固定病人的护理。
骨科门诊病历书写 篇五
1、在组长的领导和各级上级医师的指导下，负责本专业的各项医疗工作，担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2、对接诊病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱、处方，并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和物理检查工作。
3、及时填写门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡、发热病人登记本及其他登记本。
4、书写病历。新入院病员的病历，一般应在病员入院后24小时内完成。负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。及时书写门诊病历。
5、向上级医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
6、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
7、参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。上级医师查房(巡诊)时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
8、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
9、负责完成学校的各项预防、保健和体检工作。
10、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
11、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。
12、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
骨科门诊病历书写 篇六
4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：xxx
急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
：t ℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
imp：急性鼻炎
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid
3． 感冒通 2＃ tid
4． 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
慢性单纯性鼻炎
××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，xxx收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
imp：慢性单纯性鼻炎
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
鼻中隔偏曲
××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用xxx治疗，无明显好转。
：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈c形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对xxx效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
imp：鼻中隔偏曲
建议手术治疗。
签名：xxx
急性化脓性鼻窦炎
××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
：t ℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，xxx收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
1) 克拉霉素 qd
2) 1％ 呋喃西林xxx 10ml×1/2-3滴 一日三次
3) 吉诺通 tid
4) 鼻窦ct（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
鼻出血
××××年××月××日
患者xxx 男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
imp： 鼻中隔偏曲
鼻出血（左）
1，1%xxx及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，
用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于
出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次
3，忌食辛辣刺激食物
4，三日后复诊
签名：xxx
鼻腔异物
××××年××月××日
患者某某 男 6岁
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。
：鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有
一灰白色异物，左鼻腔正常
imp：鼻腔异物（右）
1，清理鼻腔后用异物钩将异物取出
2，1%xxx点鼻三天
3，口服抗生素
签名：xxx
鼻骨骨折
××××年××月××日
患者某某，女 34岁
鼻外伤后鼻腔出血、外观畸形两小时
两小时前鼻部被他人撞伤，当时鼻腔出血、右侧外鼻塌陷，鼻梁向左偏斜，鼻痛，鼻塞。伤后无意识丧失，无鼻腔流出淡血水样分泌物。
：鼻外观肿胀，畸形，鼻梁向左偏斜，右侧鼻背塌陷，皮肤完整无裂伤，右侧鼻背有明显触痛及骨檫音，双侧鼻前庭及鼻腔内可见血迹，无活动性出血，右鼻黏膜肿胀，中鼻道和中鼻甲视不清，鼻中隔无明显偏曲。
鼻骨侧位片示：鼻骨连续性中断，远端向后下移位，局部软组织肿胀
imp：1，鼻外伤
2，鼻骨骨折
1，表面麻醉下行鼻骨骨折复位术，术后油纱条双鼻腔填塞
2，抗生素口服
3，两天后复诊，取纱条
签名：xxx
急性外耳湿疹
××××年××月××日
左耳痒伴流黄水3天
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。
imp：急性外耳湿疹（左耳）
1. 避免抓耳
2. 硼酸粉 50g 溶于1000ml温水内湿敷
3. 氯氟舒松霜 10g 外用，
4. 仙特明10mg 每日1次
签名：xxx
大疱性鼓膜炎
××××年××月××日
右耳剧痛1天
一天前出现右耳剧痛，闷胀感，听力轻度下降。无发热、咽痛及肌肉酸痛。无耳道流脓及血水。偶尔出现低调耳鸣。无面部及口眼歪斜。无眩晕。一周前有感冒病史。
：耳廓无皮疹及红肿。耳道骨部皮肤充血，鼓膜后上近耳道后壁处可见多个紫红色血泡，遮盖鼓膜。青霉素过敏史。
imp：大疱性鼓膜炎（右耳）
1.无菌操作下刺破血泡，听力恢复及耳闷胀感消失
2.索米痛
3.氧氟沙星滴耳液 1支/6滴，滴耳
4.阿奇霉素
签名：xxx
耵聍栓塞
××××年××月××日
双耳听力减退2天
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。
：双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。
imp：耵聍栓塞（双耳）
1.取出耵聍，清洁耳道
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
签名：xxx
外耳道异物
××××年××月××日
右耳内突然剧痛及响动10分钟
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
：右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。
imp：外耳道异物（右耳）
1.取出异物
2. 3％硼酸酒精 10ml/2-3滴
3. 阿莫西林
签名：xxx
先天性耳前瘘管
××××年××月××日
左耳前肿痛3天。
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处臵。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
：左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。
右耳（－）
鼻、咽、喉（－）
imp：先天性耳前瘘管继发感染，脓肿形成 ( 左)
1.切开引流：常规消毒，％利多卡因局部浸润麻醉，于耳前波动感最明显处垂直切开皮肤及皮下，直达脓腔，有约3毫升脓血溢出，伴少量豆渣样物，脓腔各壁有烂肉芽，易出血。用无菌生理盐水充分清洗脓腔，放臵橡皮引流条。
2.明日复查，局部换药。
3.抗生素。
签名：xxx
急性外耳道炎
××××年××月××日
挖耳后右耳剧痛一天。
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
：右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。
左耳（—）
鼻、咽、喉（－）
imp：急性外耳道炎（右）
1．2％酚甘油10毫升/滴耳，3/日。
2．抗生素。
3. 局部理疗。
签名：xxx
慢性外耳道炎
××××年××月××日
双耳骚痒三月。
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。
：双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度
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