新冠感染临床救治最新共识多表总结！
自2023年1月8号起，国家对新冠疫情实施“乙类乙管”措施后，疫情防控较前逐步放开，但自我防控仍不能掉以轻心
自2023年1月8号起，国家对新冠疫情实施“乙类乙管”措施后，疫情防控较前逐步放开，但自我防控仍不能掉以轻心。近期我国新型冠状病毒感染（COVID-19）主要以奥密克戎（Omicron）变异株所致。随着奥密克戎毒株的流行，虽然奥密克戎毒株感染后致病力是下降的，但其传染性明显增加。对于有基础病的老年人免和疫功能低下的人群等，因新冠引起重症肺炎的风险更高，死亡率也更高。
如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低病死率，是每个医务人员的都要面临的问题。为此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，撰写了奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见。事不宜迟，下面我们一起总结学习该指南！
新型冠状病毒（SARS-CoV-2）Omicron变异株B.1.1.529最早于2021年11月在南非首次被发现，并逐步进化成目前世界范围内流行的新冠病毒变异株。近期，Omicron变异株为BA.5的亚分支BA.5.2和BF.7在我国广泛流行，并已经引起较多重症和死亡病例的报道。早期识别新冠肺炎的高危人群和重症患者，是对Omicron所致重症“早诊断、早治疗”的基础，是有效降低新冠重症的有效手段。
识别重症高危人群是有效预防新冠重症肺炎的重要手段。所有年龄段的人感染Omicron变异株均有重症化的潜在风险，尤其以下人群发生重症COVID-19的风险更高：
患有心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经认知障碍和肥胖症
明确重症患者的分级有助于临床快速评估病情、指导治疗。根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准（氧疗达标标准：SpO2为92%～96%）进行病情严重程度分级：
储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）/无创正压通气（NPPV）可达标
Omicron变异株感染早期症状不具有特异性，随着病情进展，可出现肺部浸润、呼吸困难和肺外脏器受累。当病情进展到重症时，会出现呼吸衰竭、脓毒症性休克、多器官功能障碍。重症患者症状包括呼吸系统症状和肺外表现：
l主要体征包括：呼吸频率增快，双肺听诊无明显异常，病程后期肺部出现机化、纤维化等改变时可闻及爆裂音。
l心血管并发症：较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等；
l急性肾损伤：包括病理性小管尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降等。与病情严重程度、药物使用、年龄≥60岁相关；
lIL-6：外周血IL-6水平为预测疾病进展及死亡的独立危险因素。IL-632.1 ng/L预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症。
lC反应蛋白（CRP）：CRP的Cut off值界定为50 mg/L可识别重型/危重型患者，定为75 mg/L可识别出高死亡风险患者。
l血清铁蛋白：血清铁蛋白水平与COVID-19患者疾病严重程度密切相关。血清铁蛋白预测90 d住院病死率的Cut off值为714 μg/L，预测有创机械通气的Cutoff值为502 μg/L。
l中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）：重型与危重型患者中NLR明显增高，NLR2.973可预测住院期间疾病进展。
评估Omicron所致肺炎的首选影像学检查是胸部CT平扫。胸部影像学特征可以辅助判断肺部病变严重程度及制定呼吸支持等治疗策略（见图1-4）。专家强调：除非合并其他感染或基础疾病加重，重症或危重症Omicron肺炎很少形成空洞、肿块、脓胸。对可疑Omicron肺炎合并肺动脉血栓栓塞患者，建议采用CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）评估肺及肺血管。不同时期新冠肺炎患者CT差异如下：
由于肺组织持续受损，病灶密度快速增高，形成实变、部分出现网格影伴支气管牵拉扩张；
图1 59岁女性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为380 mmHg，不吸氧（病情分级1级）,双下肺胸膜下散在小斑片状磨玻璃影
图2 52岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为270 mmHg，鼻导管吸氧（病情分级2级），双肺多发斑片性磨玻璃影，部分融合，下肺为著
图3 60岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为150 mHg，经鼻高流量吸氧，双肺多发融合性磨玻璃影，双肺中叶及下叶为著，支气管血管束增粗
图4 42岁男性患者，氧合指数（PaO2/FiO2）为80 mmHg，气管插管呼吸机辅助通气，双肺广泛磨玻璃影伴细网格影，散在斑片实变灶
所有重症患者入院后均需完成以下监测和检查，合并基础疾病者还需进一步完善相关专科检查：
血常规、CRP、PCT、心肌酶+BNP、血清铁蛋白、凝血及纤溶指标、细胞因子（如IL-6等）、血气分析、心电图等检查。有条件者可行T淋巴细胞亚群、支气管镜及胸部CT检查。
目前常用于新冠病毒肺炎的抗病毒药物主要包括奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦（Molnupiravir）。研究表明，早期使用抗病毒药物能有效降低重症肺炎的发生率。下表总结了不同人群抗病毒药物的使用特点：
发病5 d内使用奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦可预防转为重症（需要住院或死亡）
奈玛特韦/利托那韦的代谢可与多种药物发生相互作用，进而影响疗效，甚至产生不良反应。下表总结了奈玛特韦/利托那韦与其他药物的相互作用：
l推荐重症患者使用方案：全身应用糖皮质激素治疗，可选5～10 mg/d或甲40～80 mg/d，应用7～10 d。
l重症患者（2～3级）：如无禁忌证，推荐应用JAK抑制剂治疗，巴瑞替尼4 mg/d应用14 d。
针对CRP≥75 mg/L的重症患者（2～4级）：如无禁忌证，推荐入ICU的24 h内或入普通病房的72 h内应用托珠单抗 8 mg/kg 1～2次（间隔12～24 h），最大剂量不超过800 mg/次。
COVID-19患者静脉血栓栓塞症（VTE）等血栓事件风险升高，在决定抗凝强度前，需对患者进行血栓-出血风险的个体化评估，对于高风险者可酌情进行抗凝治疗。抗凝治疗的适应症、禁忌症和药物特点如下表：
l因基础疾病应用抗凝、抗血小板治疗者，如无禁忌，应继续应用抗凝、抗血小板治疗。
血小板50×109/L、血红蛋白80 g/L、需双联抗血小板治疗、既往30 d内因出血需急诊就诊、出血性疾病病史、遗传性或活动性获得性出血性疾病、严重肾功能不全。
近期中枢神经系统出血、活动性大出血且24 h内输血2个单位、血小板50×109/L、严重肾功能不全。
l高度怀疑血栓栓塞性疾病但无法完善影像学检查时，推荐给予低分子肝素100 U/kg体重2次/d皮下注射抗凝治疗。
l对于需低流量氧疗、不需入住ICU的成年、非妊娠患者，若D-二聚体水平升高、无额外出血风险，推荐应用治疗剂量的肝素：低分子肝素100 U/kg体重2次/d皮下注射。抗凝治疗应持续14 d或直至其转入ICU或出院。
l需入住ICU或需高流量氧疗的成年患者：推荐应用低分子肝素3 000~4 000 U、1次/d皮下注射预防性抗凝。
l入住ICU前已启动治疗剂量肝素抗凝的患者：推荐转入ICU后改为预防剂量肝素抗凝。
呼吸支持技术是重症COVID-19患者的重要治疗措施，主要包括普通氧疗（包括鼻导管、普通面罩、文丘里面罩或非重复呼吸储氧面罩等）、鼻高流量氧疗(HFNO)与无创机械通气（NPPV）、有创正压通气和ECMO。下面以表格形式总结以上呼吸支持要点：
l治疗指征包括：普通氧疗方式难以达到上述氧合目标，存在氧合指数（PaO2/FiO2）300 mmHg，同时伴有呼吸频率25次/min或辅助呼吸肌肉活动等呼吸窘迫症状。
l对于伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的危重症患者，首选NPPV治疗。
l推荐应用清醒俯卧位通气治疗持续低氧血症的HFNO患者，尽可能治疗时间8 h/d。
l严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率30次/min、胸腹矛盾呼吸等）；
（1）推荐使用小潮气量通气（4～8 ml/kg理想体重）策略，同时保证平台压30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）和驱动压（平台压-呼气末正压）15 cmH2O。对于呼吸系统顺应性正常或轻度降低（≥40 cmH2O）、或自主呼吸努力较强的患者可以适当增加潮气量至8 ml/kg理想体重。
（2）推荐使用高水平PEEP（10 cmH2O）治疗合并中重度ARDS患者。对于呼吸系统顺应性正常或轻度降低（≥40 cmH2O）、肺泡复张性差或合并急性肺心病的患者应慎重使用高水平PEEP。
（4）对于早期合并中重度ARDS（PaO2/FiO2150 mmHg）患者，若出现肺保护性通气或俯卧位通气实施困难、自主呼吸努力过强和严重人机不协调等情况，推荐间断或短期持续（48 h）使用肌肉松弛剂。
（5）对于常规通气参数设置难以纠正的低氧血症、且肺部影像学提示双侧大量渗出影的中重度ARDS患者，推荐使用肺泡复张手法（RM）进行补救治疗。
（4）机械通气时间7 d。也可参照EOLIA研究标准，满足下面条件之一即可考虑VV-ECMO（静脉-静脉体外膜肺氧合）：（1）PaO2/FiO250 mmHg超过3 h；
高龄；合并无法恢复的疾病（如中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等），存在抗凝的禁忌，在较高机械通气设置条件下（FiO20.9，平台压30 cmH2O）机械通气＞7 d，伴有严重多器官功能衰竭，主动脉瓣中-重度关闭不全及急性主动脉夹层（VA-ECMO患者），存在周围大血管解剖畸形或者病变而无法建立ECMO血管通路。
l怀疑合并细菌感染，可使用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类药物治疗。
l入院48 h后的继发感染则根据本地院内感染流行病学选取相应的抗菌治疗。
重症患者应在入ICU后24～48 h内开始实施肠内营养，不能耐受肠内营养者可给予肠外营养。
营养支持建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式[25~30 kcal·kg-1（实际体重）·d-1]来估算能量需求，以[1.2~2.0 g·kg-1（实际体重）·d-1]来估算蛋白质需求。
重症患者应控制血糖在8～10 mmol/L。二甲双胍因其抗炎作用，可能改善重症COVID-19患者的临床预后。
l生命体征稳定：体温正常超过24 h，且（心率≤100次/min，呼吸频率≤24次/min，收缩压≥90 mmHg，吸空气条件下SpO2≥90%或血气分析动脉氧分压≥60 mmHg）；
注：a氧疗达标标准定义为：SpO2为92%～96%。b年龄＞70岁患者使用激素临床获益有限，需严格监测激素不良反应。c不推荐巴瑞替尼与托珠单抗联用，巴瑞替尼需与糖皮质激素联合应用；禁忌证：严重感染、免疫抑制、活动性结核、恶性肿瘤、血栓等。d不推荐托珠单抗与巴瑞替尼联用，托珠单抗需与糖皮质激素联合应用；禁忌证：感染活动期（包括局部感染）、中性粒细胞＜0.5×109//L、血小板计数＜50×109/L等。e重症高危因素包括：年龄≥60岁，或伴有基础疾病、BMI≥30 kg/m2、免疫抑制人群。f肝肾功能不全者注意以上药物剂量减量，详见附表2
注：eGFR：估算的肾小球滤过率；ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶
[2]中华医学会呼吸病学分会危重症学组,中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组.奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见[J].中华结核和呼吸杂志1-00994.